新华社福州12月6日电 题：“把心贴近人民”——解码“四下基层”

　　新华社记 者

　　35年前，时任福建宁德地委书记习近平同志坚持党的群众路线，大力倡导并躬身力行领导干部“四下基层”——

　　“宣传党的路线、方针、政策下基层，调查研究下基层，信访接待下基层，现场办公下基层”。

　　“把心贴近人民。”

　　习近平同志这么说也是这样做的。

　　35年来，福建广大领导干部长期坚持并不断发扬光大“四下基层”，深入一线察实情、找问题、谋良策、促发展，形成推动各项事业发展的强大力量。

　　架起连心桥，当好贴心人。“四下基层”这一发源于宁德的重要制度，彰显出巨大时代价值和强大生命力，在八闽大地不断焕发新的光彩。

　　传承弘扬：“四下基层”推动闽东大地发生全方位、深层次变化

　　如今，福建古田县杉洋村，青山逶迤，小溪潺潺，一座座干净整洁的光伏菇棚在阳光下分外醒目。棚顶发电、棚下种菇，古田食用菌产业又一次迎来迭代升级。

　　1988年7月，习近平同志上任宁德地委书记后不久开启闽东九县调研行，第一站就来到古田县。经过深入调研，习近平同志肯定了食用菌产业可以作为古田的主要发展方向，鼓励当地农民种香菇摆脱贫困，过上幸福的生活。

　　以调查研究破题开局，“四下基层”由此发轫。

　　1988年12月，习近平同志在霞浦主持首次“地县领导接待群众来访日”活动，要求“约访制度和下基层开展信访接待日活动的制度要坚持下去”。

　　为进一步密切干群关系、推动各项工作部署得到有效落实，1989年1月，习近平同志提出：宁德地区今年要开展三项活动，一是地县领导到基层去现场办公；二是各级领导建立群众接待日制度；三是领导干部同基层单位挂钩联系。

　　此后，这些做法被完整阐述为“宣传党的路线、方针、政策下基层，调查研究下基层，信访接待下基层，现场办公下基层”。

　　当年的宁德，还是“老、少、边、岛、穷”地区，9个县中有6个是贫困县。“四下基层”，习近平同志踏遍闽东大地的山山水水，用脚步丈量出宁德的区情、社情、民情，提出一系列事关闽东长远发展的工作理念，为宁德摆脱贫困、加快发展理清了思路、指明了方向。

　　不忘初心，砥砺前行。35年来，宁德大力传承弘扬“四下基层”，引导广大党员干部变会场为现场、以实干求实绩，推动力量在基层汇聚、问题在基层解决、发展在基层提速，推动闽东大地发生全方位、深层次变化，昔日东南沿海的“黄金断裂带”正嬗变为“黄金发展高地”。

　　扎根一线谋发展，跑出经济发展新速度——

　　GDP同比增长10%，位列福建第一！今年前三季度，宁德市交出了一份亮丽的经济发展答卷。

　　成绩背后，是宁德市通过深入调查研究作出科学决策，致力于构建四大主导产业，同时下沉一线全力解决企业需求，营造良好营商环境。

　　多年来，宁德市先后引进一批“金娃娃”，培育形成锂电新能源、新能源汽车、不锈钢新材料、铜材料等4个具有国际竞争力的产业地标，成为世界最大的锂离子电池和不锈钢新材料生产基地。

　　目前，宁德的经济总量已经从原来的全省第九变成了全省第五，2022年成为全国百强城市，GDP增速连续4年保持福建省第一，一跃成为全省发展的新增长极。

　　投身基层办实事，展现乡村振兴新面貌——

　　寿宁县下党乡各方来客络绎不绝。“因为过去交通极为不便，村民有‘三怕’：一怕有病痛，二怕养肥猪，三怕挑化肥。”在当地经营一家茶馆的王光朝回忆道。

　　30多年来，各级领导干部坚持访贫问苦，现场办公，协调解决下党的公路、水电建设等问题，系统谋划脱贫发展。

　　不久前，省道S207线下党至闽浙界公路正式通车，大大缩短了出闽通道及寿宁至浙江交通距离。原本最为偏远的下党乡一跃成为对接浙江的“桥头堡”，迎来崭新的发展机遇。

　　深入群众解民忧，绘就人海和谐新画卷——

　　走进福安市下白石镇宁海村，只见整洁有序的现代渔排连绵不绝，一派“海上田园”风光。

　　宁德三都澳海域是我国重要的海水养殖基地。然而，过度养殖一度导致私占海域资源、挤占航道锚地等问题频发，养殖户间纠纷不断。

　　针对渔民反映的痛点，宁德开展大规模海上养殖综合整治，集结2400多名“精兵强将”深入沿海乡镇，累计投入45.48亿元，清退和升级改造渔排142.7万口。

　　如今，养殖规范了、海岛清洁了、航道畅通了，三都澳海域重现碧海清波美丽景象，养殖户收入也大幅增加。

　　历久弥新：“四下基层”内涵外延更加丰富

　　作为密切联系群众的创举，“四下基层”架起干部与群众之间的“连心桥”，有效促进党的政策主张落地生根、提高决策质量水平、畅通民意诉求通道、推动干部作风转变。

　　35年来，福建大力传承弘扬“四下基层”优良作风，推动“四下基层”内涵不断深化、载体不断丰富、制度日益完善，凝聚起广大干部群众接续奋斗的强大力量。

　　——从方法到制度，“四下基层”内涵日益深化。

　　四张小桌拼成一张长方形大桌，两侧各摆着几把椅子。霞浦县委党校的第一接访室，至今还保留着当年的陈设。1988年12月，习近平同志就是在这里接待来访群众，拉开信访接待下基层的序幕。

　　多年来，领导干部接访已成为霞浦县雷打不动的工作安排。

　　霞浦县县长罗义春说：“我们把领导接访日办成对群众的服务日，面对面纾解问题，心贴心处理矛盾。”

　　坚持“四下基层”优良传统，一系列制度规范相继出台：

　　福建省明确每年省级领导到基层调研不少于30天，市县两级领导不少于60天，全省持续开展开门接访、进门约访、登门走访、上门回访“四门四访”活动；

　　宁德建立“一企一策一专班”工作机制，派驻党员干部到项目一线为企业服务；

　　福州开展“万名干部下基层”行动，组织9.75万名党员干部下沉一线。

　　——从少数到全员，“四下基层”参与主体持续拓展。

　　福安市坦洋村是坦洋工夫茶的原产地，四周群山环绕，村前一水襟带。“鲜叶采摘、萎凋、揉捻、发酵、干燥、筛分整形……”谈起红茶制作工艺，坦洋村乡村振兴指导员冯坚如数家珍。

　　驻村三年来，冯坚带领村民筹资改造茶叶技术综合培训中心，建成村集体茶厂，发展电商直播，拓宽茶叶销路……

　　像冯坚这样的乡村振兴指导员，宁德还有很多。为让力量往乡村派、资源往乡村走，宁德通过选派驻村第一书记、乡村振兴指导员、科技特派员、金融助理员等“一书记三大员”到村任职，充实基层力量，推进乡村振兴。

　　如今，“四下基层”早已不局限于党政领导干部等“关键少数”，更多普通党员、年轻干部正在参与其中。

　　干部沉下去，民心聚起来。宁德市委组织部部长陈惠说，近年来，宁德分批组织年轻干部到农村开展实践锻炼。截至目前，年轻干部累计入户走访1.5万多人次，收集问题和意见建议1600余条，为民办实事好事1200余件。

　　——从线下到线上，“四下基层”方式方法不断丰富。

　　霞浦县溪南镇七星海域，连片的渔排、网箱在波光粼粼的海面铺展，满载海参苗的渔船穿梭其中，一派海上丰收景象。

　　“七星海域是闽东主要水产养殖区之一，养殖高峰期外地务工人员达两万多人。”溪南镇党委书记陈广昱说，霞浦县在七星海域成立全省首个建制式“海上社区”，通过“海上社区智慧平台”实时监测，将社区治理经验从陆地“嫁接”到海上，打通了服务群众“最后一公里”。

　　在福州市政务服务中心，69个单位入驻，实现“一栋楼”办公、“一条龙”服务，便利服务“马上到”。适应数字化、智能化时代新变化，福建通过优化服务、再造流程，让数字多跑路、群众少跑腿，“四下基层”不断取得新实效。

　　深化运用：走好新时代党的群众路线

　　“宣传党的路线、方针、政策下基层”从“天边”到“身边”，“调查研究下基层”从“问题”到“破题”，“信访接待下基层”变“坐诊”为“出诊”，“现场办公下基层”从“会场”到“现场”……

　　“四下基层”既回答了走好新时代党的群众路线的根本问题，也蕴含着新时代新征程树牢群众观点的重要方法论。历经35年传承弘扬，“四下基层”所蕴含的精神内涵、所体现的价值追求穿越时空，给予广大干部群众砥砺前行的不竭动力。

　　“宁德是‘四下基层’工作制度的发源地。35年来的传承实践让我们深刻认识到，‘四下基层’既是思想也是作风，既是制度也是方法，已经成为我们认识世界改造世界的锐利武器、‘把心贴近人民’的实践载体、密切党群干群关系的重要法宝、转变干部作风的有效途径。”宁德市委书记梁伟新说。

　　当前，第二批学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育正在扎实开展。

　　福建省委党校(行政学院)教授刘明认为，“四下基层”将宣传党的理论和路线方针政策作为重大任务，调查研究作为重要路径，解决问题作为关键导向，推动发展作为落脚点，其核心要求同主题教育重点措施高度吻合。作为第二批主题教育重要抓手，大力弘扬“四下基层”优良传统，将推动各项工作不断取得新成效。

　　把“四下基层”作为了解民情、科学决策的关键环节——

　　中午时分，福州市鼓楼区庆城社区长者食堂熙熙攘攘，一份份营养搭配的午餐热气腾腾、香气四溢，老人们仅需花9.9元，就能享受健康美味的餐食。

　　去年9月，庆城社区长者食堂正式营业，目前，福州全市已建成长者食堂528家，惠及辖区61万老年人。

　　“一顿热乎饭是民生小事，却是很多家庭的大事。解决老人吃饭难问题，惠及千家万户。”庆城社区党委副书记林小玫说。

　　把“四下基层”作为化解矛盾、促进和谐的重要渠道——

　　位于闽江之畔的福州市台江区苍霞新城，曾是当年福州征迁数量最大、搬迁速度最快的改造项目。20多年来，随着经济发展，这里人口逐渐密集，公共配套设施不足、社区空间相对拥挤的问题日益凸显，群众意见比较集中。

　　台江区委、区政府马上就办、真抓实干，老旧小区改造再次按下启动键。如今，党群共享空间、便民服务驿站、儿童梦想乐园……一系列便民利民设施，让老旧小区面貌焕然一新。

　　“社区工作必须听民声、察民情，直面焦点、难点问题，把群众需求落实落细，让百姓关心的问题在社区得到解决。”苍霞新城社区党委书记王露露说。

　　把“四下基层”作为统筹落实、为民办事的有力抓手——

　　11月17日周五晚6时，晋江市内坑镇政企联系群里收到了一条来自恒安集团的协办信息，内容涉及企业在建项目手续办理等6个具体问题。

　　周六下午3时，恒安集团就在群里收到了来自镇政府现场调查、事项跟进的具体回复。

　　“干部深入一线对接解决企业面临的困难，全力保障企业轻装上阵、专注经营，我们加快发展的信心更足了。”恒安集团副总裁许文默说。

　　把“四下基层”作为改进作风、锻炼干部的重要手段——

　　帮农户疏果、采摘银耳，辅导留守儿童功课，和村民一起跳广场舞……回忆起年轻干部“四下基层”实践活动的点滴，古田县年轻干部陈艳依然心潮澎湃。

　　“与村民同吃同住同劳动，大家对我的称呼也从‘领导’变为了‘妹子’。”陈艳说，做群众工作，不管信息技术多么发达，都不能取代“面对面”交流、“零距离”服务。

　　2021年以来，古田县实现1031名年轻干部“四下基层”实践活动“全覆盖”。年轻干部真正掌握了“走得进、坐得下、聊得开”的群众工作方法，也锤炼了担当务实的工作作风。

　　党心连民心，齐力能断金。

张品治（记者 翁雅馨）09月22日,据美联社19日报道，乌克兰官员希望美国批准乌方使用西方援助的远程导弹袭击俄罗斯本土纵深目标，但美国总统拜登的政府仍未被他们说服。美国官员表示，美方正在寻求得到更详细的信息，以了解乌军打算如何使用这些远程导弹，以及如何与乌克兰本身的战争战略结合起来。美国防长奥斯汀和乌克兰总统泽连斯基 图源：美联社报道称，美国官员表示，他们已经要求乌方更清楚地阐明其作战目标。与此同时，拜登准备下周与乌克兰总统泽连斯基举行会晤。美政府官员担心，放松对使用远程导弹的限制条件效果有限，但是会带来巨大的风险。俄罗斯总统普京上周警告说，如果美国及其北约盟友允许乌克兰使用远程武器，那意味着他们在与俄罗斯“开战”。美国国防部官员反复指出，这些远程导弹的数量有限，而且乌克兰已经在使用远程无人机袭击俄罗斯境内纵深目标。此前，乌军无人机夜间袭击了距离俄乌边境500公里的一处仓库，引发大火，已经证明乌方拥有这种能力。报道指出，美国已经允许乌军在部分跨境袭击时使用美国提供的武器。然而，乌克兰官员称，为了袭击远离边境的武器库、机场和军事基地等目标，仍需要美方放松限制条件。不过，美国国防部长奥斯汀一直否认乌军的远程攻击会改变战场局势的观点。“我不认为某一种能力就能起到决定性作用，我坚持这一观点。”他说道，并指出乌克兰还有其他发动远程袭击的手段。根据美国国防部网站消息，五角大楼发言人萨布丽娜·辛格19日表示，在批准乌克兰使用远程武器袭击俄本土这一问题上，美国的立场和政策没有改变。她还提醒说，她几周前提到过，俄方已经将其军用飞机的驻地转移出美国陆军战术导弹系统（ATACMS）的射程之外，“因此，ATACMS甚至无法在战场上发挥作用，因为那些机场不在ATACMS的射程内。”在19日的记者会上，辛格还说：“我想指出的是，正如部长（奥斯汀）说过的，作为一个在战场上有丰富经验的人，他了解这些事情是如何联系在一起的。无论何时部长谈到这件事时，我们都非常清楚，这（远程导弹）不是灵丹妙药（silver bullet）。这不是一种能够赢得战争，或者突然为乌克兰人解锁某些东西的能力。”延伸阅读普京签总统令增兵 俄同时启封大约2万辆坦克、装甲车据央视新闻消息，俄罗斯总统普京于当地时间9月16日签署总统令，将俄罗斯武装力量的编制人数增加到238.9万人，其中150万人是军事人员。俄罗斯总统普京 图：资料无独有偶，就在普京签发总统令之前，乌克兰新任外长西比加在基辅举行的“雅尔塔战略会议”上称，要解决乌克兰的兵员问题——“目前，乌克兰大约有100万适龄男性在国外，其中30万人在波兰”，西比加的话，言下之意就是要增兵！01普京签发总统令，扩大俄罗斯武装力量人员编制，在海叔看来，看似出人意料，其实是情理之中。说这是“出人意料”，是因为在2022年2月俄罗斯发动“特别军事行动”后，曾特别表示并没有俄罗斯义务兵出境参战。也就是说，俄罗斯对外只认可参加“特别军事行动”的是俄军中的雇佣兵，或者索性就是瓦格纳雇佣兵。协同俄军参战的则是顿巴斯民兵。但这仗打着打着，俄罗斯于2022年9月开始征召新兵，所谓“二战后首次局部动员大约30万人”的说法不胫而走。2022年9月，被征召人员前往顿涅茨克接受训练的画面 图：环球网之后，俄武装力量人数开始扩编。2023年12月，俄罗斯武装力量编制人数增加至2209130人，其中军事人员人数从102.7万人增加到132万人。如今再增加18万军事人员。这说明了什么？尽管普京没有明说增兵是为了在俄乌前线一举击败乌克兰军队，但在增兵扩编的同时，俄方还有这样一个重要举措：启封大约2万辆坦克、装甲车和火炮。难怪哈萨克斯坦总统扎卡耶夫最近在接待到访的德国总理朔尔茨时称，“俄罗斯是无敌的”。今年8月，德国总理朔尔茨（左）前往哈萨克斯坦访问，并会晤哈萨克斯坦总统扎卡耶夫海叔认为，哈萨克斯坦在俄乌冲突问题上，并没有站在俄罗斯立场，而是站在相对中立的立场。正是如此，扎卡耶夫对朔尔茨所说，才更具参考价值。甭以为俄罗斯启封的那些坦克装甲车辆大多数是上世纪可能就封存的旧货。战争，最终是这些装备的较量。西方能够提供给乌克兰多少武器，用于对付俄罗斯，来共同消耗？俄罗斯哪怕当下没有太多产能，但继承下来的当年的“钢铁洪流”，一旦流动起来，乌克兰怎么对付？起码得有数倍之的弹药，才有可能战而胜之吧？然而，乌克兰有那么多弹药吗？02乌克兰方面似乎将弹药的事情一味交给西方了。泽连斯基政府目前盘算的是还有多少兵源。乌军中不少中老年人西比加说的是大实话——在俄乌冲突爆发以后，乌克兰难民大举向西逃离，其中第一站就是波兰。虽然在很短的时间以后，乌克兰当局采取措施，只让老弱妇孺离开，而不让成年男子离境，且大举征兵。可毕竟在冲突之前，即有不少乌克兰人身在海外，还有不少乌克兰男子在冲突之初溜之大吉。如今，泽连斯基方面惦记起这些乌克兰籍人士，甚至还有部分是具有“双重国籍”者。海叔还观察到一个情况，西比加是在基辅举行的“雅尔塔战略会议”上提出惦记起海外乌克兰人的问题。泽连斯基在出席“雅尔塔战略会议”时，更提到，哪怕在乌克兰军队攻占的俄罗斯领土库尔斯克一些地方，也面临俄军快速的反攻。乌军想要守住阵地，防止俄军取得重大成果，颇有难度。泽连斯基方面惦记起海外的乌克兰籍人士其实，“雅尔塔战略会议”这个名称，都让人觉得怪怪的。雅尔塔，是一个地名，位于克里米亚半岛。在二战末期，1945年2月，时任美国总统富兰克林·罗斯福、英国首相丘吉尔和苏联人民委员会主席斯大林在雅尔塔开会，商讨对法西斯作战以及盟国战后利益分配问题。这时候的雅尔塔，属于苏联内部的俄罗斯苏维埃联邦社会主义共和国下属的克里米亚自治共和国。二战之后，克里米亚变更为克里米亚州。1954年，在赫鲁晓夫主导下，在苏联内部，克里米亚州从俄罗斯划到乌克兰。换句话说，在二战期间雅尔塔会议时，雅尔塔并不属于乌克兰。那么，如今在基辅举行“雅尔塔战略会议”，到底要纪念什么，想要得到什么？其实值得细细品味。03如果从大历史的角度看问题，则——没有俄罗斯出席的、冠之以“雅尔塔”之名的会议，是不是并不具有现实意义呢？在俄乌冲突的当下，无论“乌克兰和平峰会”，还是“雅尔塔战略会议”，看上去都有点怪怪的味道。当然，乌克兰希望西方继续支持自己对俄作战——在乌克兰方面看来，最大的焦虑当然是美国大选可能导致的政策变化；西方特别是美国，则希望看到俄罗斯受到掣肘……这些都成为类似会议得以召开的理由。而想要让冲突停下来，想要“可怜乌东河边骨，犹是春闺梦里人”的现象早点结束，少死一些人，则最好的办法是促使俄罗斯和乌克兰都坐上谈判桌。然而，这样的情况是否会在短期内发生呢？海叔要说，对于俄乌来说，一时的增兵，无非将自己剩余的“内功”再拿出一些来。但元气耗尽未必是好事。早日和谈，才是于各自的国家与民族以希望之时，也是有利世界之事吧？只是不知道俄乌双方是否能在尽可能短的时间内，同时领悟这一点！碰不拢，则还得打下去……

张品治（记者 吕秀美）09月22日,在生命的最后五个月，阿雅的母亲转院了7次。2023年1月，一次感冒后，原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下，感到胸闷气短、呼吸困难，阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后，尽管母亲还无法脱离呼吸机，医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后，阿雅的母亲辗转于一个又一个医院，每次住院15天左右，就被要求出院。起初，为了母亲能继续住院，阿雅也争取过，但主治医生说得很直白：“医保报销有规定，我也没办法。如果超支了，哪怕是院长都结不了账，您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后，阿雅了解到，医生说的医保报销政策指的是，近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来，医院衡量病人，不只有医疗指标，还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月，因频繁咳嗽，阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说，这是一种无法被治愈的慢性疾病，被称作“不是癌症的癌症”，“我妈当时肺功能还剩30%，没有特效药，说白了就是拖时间。”2023年1月，阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院，血氧饱和度低到了80%以下，正常人是95%以上，我还在傻傻排队呢，急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救，5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天，医生找到阿雅，告诉她病人目前病情稳定，可以出院了。医生的理由是医院病人多，容易交叉感染。回家不到一个月，母亲病情再次恶化，“喘不上气，憋得慌”，血氧又掉到了70%，阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次，阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那，他们就要做气管切开手术送ICU，之后家属就见不着病人了，对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲，但同样不允许长期住院。15天后，医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时，阿雅母亲已无法自主呼吸，一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事，最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素，阿雅母亲的骨头已异常脆弱，“打个喷嚏就可能骨折，每次抬她都得小心翼翼，救护车路上一颠簸，我就紧张。”每次转院，阿雅都被要求签署免责声明，“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转，“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%，这么严重的病人为什么非让人转出来？”可是没办法，这次的主治医生跟阿雅关系不错，她说得很直白：“医保报销有规定，您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说，这已经是“惯例”：“单次住院不能住太久，你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年，她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血，疼痛难忍。可每次送外公去医院，医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院，最多将外公安置在急诊病房，做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接：“如果我们每个月都收同一个病人入院，又不做大的治疗，医保查到肯定会问责，整个科室都会受罚。”医保改了啥？医生们提到的医保政策，正是近年来大规模推广的DRG（疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国，后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来，国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革，要求2024年底，医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌，长期从事医疗保障政策研究，现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员，DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍，过去医保和医疗机构结算时，是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗，医保就报多少，项目越多，医院收入越高。尽管医生看病比较自由，但也容易造成过度医疗，浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲，把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者，划分成一个病组（种），再制订一个相对固定的病种支付标准，类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组（种）里，患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分，就是医保基金支付给医院的报销额度。比如，医生给患者诊断为阑尾炎，采取手术切除治疗，假设对应的病种支付标准是5000元，5000元减去应患者个人负担的1500元，医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元，则结余1000元归医院所有；但如果医院实际花了6000元，超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们，一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段，治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎，有些医院只花2000元，有些医院要花2万元，这就不合理，应该遵循一定的临床规范，减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的，是引导医生看病更规范、更精细，提高医保基金的使用效率，减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开，“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”，民众的担忧也越来越多，国家医保局多次出面回应。今年4月，医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到，对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院，群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生，她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露，他的科室主任就明确表示，“收起同情心、共情力，拒绝慢病和重病患者”，要求首诊医生在办理住院时，提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组，谁收的病人超支了，谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分，医生和主管护士也要承担部分，“整个科室的奖金，还有其他同事的职称评定都受影响。所以，谁收治了超标患者，就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍，因为治疗费用超标，他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月，每月绩效只有几百元，根本养不活自己。年轻医生被捶打多了，就不得不学会心硬。”多位医生表示，病人实际花销超过报销额度的情况并不少见，在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一，“老年人基础疾病多，一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭，需要综合治疗，而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作（比如手术）来决定的。很多老年病没有什么技术操作，报销额度很低，实际花销经常超标，只能医院承受亏损。”好在，她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上，不光医院对病床周转率、医疗花销有要求，如果患者住院时间长、费用高，医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师，据她介绍，如果病人住院超过30天，医保部门会反复核查病历、医嘱，要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题，因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说，病人肺部感染，需要做痰培养，但有些病人咳不出痰，查不出细菌。对危重病人，我们会根据经验使用高级抗生素，但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西，‘既然细菌阴性，为什么要用这个药？’”多重压力之下，“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察，医保改革之后，确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来，这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准，不是最高限额，实际花销是允许超过额度的。原则上，有超支，自然也会有结余，总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切，不允许超支，是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多，比如病案编码是不是准确，有没有纳入合并症，各地DRG分组是否有足够的区分度，住院临床诊疗方案是否最优；更重要的是，DRG/DIP的系统复杂而庞大，医院应该有专门的运营部门来做精细化管理，而不是让医生算账。如果还是粗放式管理，亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是，医保部门、卫健部门和医院，要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统，临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在，不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如，医生飞飞下诊断时会反复斟酌，“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元，肺部感染的DIP报销额度是4000元，更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元，那我们就会选后者，让医保回款更多，医院亏损更少。”又比如，与“劝超支病人转出院”相对的，医生夏夏透露，由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度，因此，为了不让下一年度的额度减少，对于花费少、想提前出院的病人，他们会马上劝住。不过从整体来看，医保改革已初有成效。今年6月，南京市医保局宣布，2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元，省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据，某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元；居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元，参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认，“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者，住院动个手术很快就能好，对于肿瘤晚期这类慢性疾病，更适合在康复中心、护理院住院，使用床日付费、项目付费等支付方式，但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”（应受访者要求，阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名）（央视）

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