来源：张明宏观金融研究

注：本文发表于《领导文萃》2024年9月下，转载请务必注明出处。文中配图摄于首都机场三号楼。

编者按——

2024年7月18日，中国共产党第二十届中央委员会第三次全体会议审议通过的《中共中央关于全面深化改革、推进中国式现代化的决定》提出：“推动金融高水平开放，稳慎扎实推进人民币国际化，发展人民币离岸市场。”2024年初，习近平总书记在省部级主要领导干部推动金融高质量发展专题研讨班开班式上提出“六个强大”，“强大的货币”位居金融强国六大关键核心要素之首。

“稳慎扎实”的提法与以往有何不同？我们该如何看待人民币国际化的定位和现实进展？在当前国际形势愈加复杂的背景下，我们又该如何稳慎扎实推进人民币国际化？就此，本刊特约记者采访了中国社会科学院金融研究所副所长、国家金融与发展实验室副主任、研究员、博士生导师张明。

本刊特约记者王喆

《领导文萃》：从2009年开始人民币国际化已经走过15个年头。您觉得人民币在国际舞台上扮演的角色有何变化，这背后有哪些重要的推动力量？当前人民币国际化又处于何种阶段？

张明：人民币国际化从起步至今，取得了突出成就和进步。人民币在国际货币体系中扮演着越来越重要的作用，这表现在以下四个方面：

一是从支付结算功能来看，人民币已经连续5个月稳定在全球第四大支付货币，2024年3月人民币在全球支付中所占比重达到4.7%。此外，人民币目前也是世界上仅次于美元的第二大贸易融资货币。

二是从国际储备职能来看，具有里程碑意义的是2016年人民币被IMF纳入特别提款权（SDR）货币篮子，2022年5月，人民币在SDR中的权重又从原来的10.92%上调至12.28%。截至2023年末，人民币在官方外汇储备中的份额为2.29%，是全球第六大国际储备货币。人民币的货币锚定效应已经开始在东南亚、“一带一路”等周边区域显现。

三是从离岸和在岸市场发展来看，香港已经成为最主要的人民币离岸中心，我国的在岸金融市场也在逐渐开放。境外投资者的进入限制逐渐放松，“沪港通”“深港通”“债券通”“跨境理财通”等金融互联互通举措增强了我国金融市场对国际投资者的吸引力。

四是从金融基础设施来看，我国已经与40个国家和地区签署双边货币互换协议，此外我国在全球设立31家境外人民币清算行，积极扩展人民币跨境支付系统（CIPS）的使用。

然而，人民币国际化的历程并非一帆风顺，而是呈现出周期性发展、盘旋上升的特点。2009年—2017年，人民币国际化经历了从起步到涨潮再到回落的完整 周期。其中2009年—2015年是上升期，2015年—2017年则是这一周期的下降期，“811”汇改之后，人民币国际化进入低潮，推进速度明显放缓。

从2018年开始，人民币国际化逐渐活跃，进入新的发展周期。当前我们正处于新周期的快速发展阶段，人民币国际化的多个指标超越前一时期的高点，并且在大宗商品的人民币计价、在岸金融市场发展、数字人民币等方面取得新的突破。

人民币国际化的周期性特点与基本面因素和政策因素都有关系。在基本面层面，货币国际化与一国的经济金融发展水平密切相关。自2009年以来，我国经济保持稳定增长、金融改革不断深化，是人民币国际化能够取得显著进展的根本推动力。与此同时，短期内国内外经济金融环境的变化也会影响一国货币国际使用的吸引力，因此人民币国际化也会随着经济金融的周期性波动而出现起伏。

在政策层面，人民币国际化的新旧周期也与我国政府的推动策略变化有关。第一个周期中，我国采取“三位一体”推进策略，即大力促进跨境贸易与直接投资的人民币结算、大力发展中国香港等离岸人民币金融中心和积极推进双边本币互换。然而，这一策略也存在着重结算轻计价、重离岸轻在岸、重投机而轻真实需求等问题，这也导致人民币国际化存在一定程度的顺周期性和不稳定性。最终，在“811”汇改之后由于中美利差收窄、人民币升值预期逆转、资本管制增加以及金融风险显性化等短期冲击，而导致人民币国际化陷入低潮期。

正是通过对第一个周期经验与问题的反思，我国在2018年以来的新周期，采取新“三位一体”的推进策略。具体包括：大力发展人民币计价的原油期货交易、加大国内金融市场向境外投资者的开放力度、在周边国家与“一带一路”沿线国家培养人民币的真实黏性需求。与上一周期相比，新周期的推进策略对现存问题和短板的解决更加具有针对性，有助于强化人民币跨境流入流出的循环体系，推动人民币国际化的发展迈上新的台阶。

《领导文萃》：根据您的观察和了解，当前微观主体对跨境使用人民币的态度如何？人民币国际化仍面临着哪些较为现实的障碍和阻力？

张明：随着对外开放持续扩大、“一带一路”加快建设，我国企业“走出去”进行出口贸易、海外投资、海外承包工程等国际化经营活动更加活跃。为了规避汇率波动风险、保护海外资产安全，我国企业具有广阔的人民币使用需求。正如中国人民大学最新《跨境人民币观察报告》显示，超过七成被调研企业使用人民币跨境贸易结算业务，说明其对人民币跨境使用的意愿是比较强的。近年来企业“出海”掀起热潮，可以预见未来人民币跨境使用的需求将持续扩大。

然而，从现实情况来看，人民币跨境供给和制度机制尚不能满足日益增长的人民币使用需求。主要障碍体现在以下方面：

第一，人民币跨境金融基础设施不足，贸易投资便利化成都有待提高。从我的长期调研和观察来看，居民和企业在实际跨境活动中面临人民币使用便利化不足的问题。比如，我国中资金融机构海外分支机构、跨境人民币业务代理行、人民币清算行数量和覆盖广度较为有限，主要集中于中国香港、东南亚等周边国家和地区。再比如，CIPS的使用度和便利度有待提高，直接参与者和币种数量仍然有限。这导致我国在非洲、中东等“一带一路”沿线地区进行大量海外投资的企业，可能面临无法开设跨境人民币账户，人民币存款、投融资、风险管理等金融需要难以有效满足。

第二，人民币计价职能滞后于结算职能发展，并受到产业链分工地位和贸易模式的制约。相比于结算职能，计价职能提升对于实现人民币国际化和提高金融话语权具有更加关键的作用。在跨境贸易中，如果采取本币结算但是外币计价，企业也无法完全对冲汇兑风险。此外，需要注意产业链分工与贸易结构的影响。比如我国与东盟贸易往来密切，具备推广人民币结算计价的基础，然而东盟以加工贸易为主，产品最终目的地是欧美国家并且以美元结算计价，这种贸易模式制约了人民币的结算计价职能提升。

第三，离岸和在岸金融市场广度、深度和流动性不足，人民币金融产品丰富度和投融资渠道有待拓展。目前，人民币流出-流入的顺畅流通机制尚未建立。一方面，我国离岸市场仍然以中国香港为主，其他离岸市场发展不足。此外，离岸市场仍然缺乏丰富多样、流动性强的人民币金融产品，国际投资者持有和投资意愿不强。另一方面，我国在岸市场开放已经有序推进，但在货币兑换、机构准入、金融产品丰富度等方面仍有待进一步完善。

《领导文萃》：近年来全球疫情、地缘冲突、美元加息等多重冲击叠加，全球形势复杂多变，您认为这会对人民币国际化产生哪些影响？

张明：近年来国际经济金融环境的复杂性和不确定性显著增加，美元武器化、美元加息等行为引发国际货币体系变革呼声高涨。这一国际环境既对人民币国际化形成挑战，也带来了新的机遇。

从挑战来看，我的主要担忧来源于三个方面：

首先，国际经济复苏乏力和金融动荡影响人民币国际化的外部环境稳定性。

其次，更为重要的是国际经济金融体系的持续分化，在美国推动下隐隐有将中国排除在主流国际体系之外的风险。在贸易层面主要表现为全球产业链加速重构，朝着区域化、分散化、碎片化方向发展。美国通过“小院高墙”“脱钩断链”等措施封锁和打压中国，一些国家也在寻找中国以外的产业链替代节点。在金融层面，美国也通过全球货币互换网络的构建维护美元地位，并将中国排斥在外。

最后，愈演愈烈的美元武器化行径可能影响中国的金融安全和人民币国际化外部空间。由于我国持有大量美国国债，并且对SWIFT系统有较强依赖，在中美竞争加剧的情况下需要警惕美元武器化对我国金融安全和人民币国际化带来的挑战。

从机遇来看，全球新变局也为人民币国际化创造新的发展机会。

一是俄乌冲突之后，俄罗斯等国的油气资源出口对象“由西向东”转移，加之俄罗斯、伊朗等国家跨境能源交易加速非美元货币的使用。我国可借此机会增加能源战略储备的同时，扩大人民币在大宗商品结算计价中的规模和普及度。

二是在国际金融动荡与美债信心受损的情况下，我国可以抓住机遇增加人民币计价的在岸和离岸安全金融资产供给，包括国债、国开债、金融债等金融产品，提高人民币金融资产的国际吸引力。

三是在SWIFT系统中立性和可靠性受到质疑的情况下，我国可以加快推动CIPS系统的普及使用，并加强与欧盟INSTEX支付系统、俄罗斯SPFS支付系统等其他替代性的跨境支付清算系统合作。这也可以概括为人民币国际化在全球新变局下的新新“三位一体”拓展。

《领导文萃》：近年来，比特币、天秤币等数字货币方兴未艾，有关数字货币对国际货币体系变革的影响也引发诸多讨论。您认为数字货币对国际货币格局会产生何种影响，对人民币国际化又意味着什么？

张明：数字货币可以说是全球货币竞争的新赛道，其特性决定了其在国际货币体系中具有广阔应用空间。一方面，数字货币天然适应于数字经济时代的需要。随着跨境电商、移动支付的兴起乃至未来元宇宙的发展，数字货币有助于满足各种数字化场景的需要。另一方面，数字货币具有低成本、快速便捷等特征，特别是数字技术具有显著规模经济和网络效应。如果数字货币依托数字平台的优势而在国际上广泛使用，正如布伦纳梅尔等学者所描述的数字货币区形成，能够为打破美元长久以来的网络正外部性和强大惯性另辟蹊径。考虑到货币属性和实践现实性等，目前比特币为代表的加密货币对国际货币体系产生的影响较小，更有可能带来边际性变革的是央行数字货币与稳定币。

然而，数字货币是否会冲击美元主导货币地位，加速改变现行国际货币体系仍然具有不确定性，并且很大程度取决于主权货币和数字货币结合的方式和程度。一种情景是稳定币更多盯住美元，或者数字美元投入现实应用，则有可能通过数字化方式进一步巩固美元的霸权地位。另一种情景则是如果新兴市场国家在数字货币的竞争中占据有利地位，则有可能“弯道超车”，以快于传统货币国际化的速度而提升国际货币地位。目前各国在数字货币领域展开激烈竞争，对未来国际货币体系的影响仍需观察。

数字货币同样也可能为人民币国际化带来新的发展机遇。从现实来看，数字人民币目前主要立足于国内，对人民币国际化的影响有限。但如果未来数字人民币的货币替代范围从M0向M1乃至M2拓展，或者批发型央行数字货币取得快速进展，则有可能为人民币国际化带来新机遇。从应用场景来说，跨境支付是当前值得重点关注并推进的领域。例如我国可以继续加强多边央行数字货币桥项目（m-CBDC Bridge）合作，结合CIPS系统探索数字人民币的跨境使用等。

总体而言，人民币国际化的实现虽然根本上取决于一国经济、金融、政治等综合实力，但面对数字技术变革带来的新变化以及激烈的全球数字货币竞争，我国有必要加强对数字人民币跨境使用的探索。

《领导文萃》：当前许多国家开启了去美元化进程，人民币作为新兴市场国家的代表货币备受瞩目。有观点认为，人民币有可能替代美元成为国际货币。您如何看待人民币国际化的未来发展前景？

张明：尽管人民币国际化从自身发展历程来看取得了显著成就，然而面对目前存在的一些过度乐观情绪和预期，我们仍需要保持冷静，应当客观地看待人民币国际化的现实水平。

第一，“人民币即将取代美元”的观点存在对人民币国际化现实进展的误读。近年来人民币在跨境结算中的使用进展积极。中国与俄罗斯、巴西、伊朗等国家的贸易越来越多地采用本币结算。2023年3月人民币在我国本外币跨境结算中的比重首次超过美元，达到48.4%。然而，这不等同于人民币结算已经在全球范围内普及。事实上，人民币目前在国际结算中的份额约为4%，在官方外汇储备中的份额为2%左右，在国际债券计价中的份额更是不足1%，不仅与美元超过一般的国际份额相去甚远，也不及欧元、英镑等国际货币。

第二，“人民币的货币地位应尽快与经济地位匹配”的观点也缺乏历史经验支撑。一般来说，从一国经济地位的提升与国际货币地位提升之间存在着漫长的滞后期，正如美国货币霸权的确立相比于经济霸权的取得晚了半个世纪的时间。另外，经济地位的提升并不意味着货币国际化一定会实现，经济基础更像是“入场券”，一国取得国际货币地位是一国经济、金融、政治、军事等综合实力的体现，以及国家间的力量关系对比与博弈的结果。

第三，“去美元化”并不容易，可能仍需要未来较长时间的努力。国际货币格局的变迁通常是时间漫长且曲折渐进的过程。尽管美元霸权的弊端不断显现并引发国际货币体系改革的诸多讨论，但是长期以来美元作为主导国际货币地位并没有根本性下降。目前无论是国际储备还是结算和计价中，美元所占份额仍然超过一半以上。甚至在2008年和2022年全球不确定性上升的背景下，避险需要使美元地位不降反升。究其原因是美元依靠其发达金融市场、强劲科技创新能力以及产业链枢纽地位等而取得的强大制度惯性和网络外部性。因此，“去美元化”反映的是各国摆脱美元依赖的意愿，美元主导的国际货币格局仍然在较长一段时间维持。

总体而言，对于人民币国际化的未来设想，应当明确人民币国际化本质上不以取代美元为目的，而是要以我为主，以服务实体经济高质量发展、构建“双循环”新发展格局、提升金融竞争力与话语权的自身现实需要作为立足点和出发点。此外，需要认识到人民币与主流国际货币之间的差距，人民币国际地位可能在未来一段时间依然滞后于中国经济地位，人民币国际化任重道远。

《领导文萃》：2023年首届中央金融工作会议提出要“稳慎扎实稳慎扎实推进人民币国际化”，对人民币国际化作出重要部署。您觉得应该如何理解“稳慎扎实”的深刻内涵？这一提法与以往的提法有何不同？

张明：我们回顾一下人民币国际化在政策表述方面经历的几次变化。2017年，第五次全国金融工作会议指出要“稳步”推进人民币国际化。2020年，党的十九届五中全会提出要“稳慎”推进人民币国际化。2022年党的二十大报告指出要“有序”推进人民币国际化。2023年中央金融工作会议提出要“稳慎扎实”推进人民币国际化。从“稳步”到“稳慎”，再从“有序”到“稳慎扎实”，这反映了我国政府对人民币国际化推进方向作出的整体判断和调整。

我认为，“稳慎扎实”推进人民币国际化的新提法确立了全球新变局与国内新形势下的总基调。基本内涵包括：一是人民币国际化将走上更加可持续、更加稳健的发展道路。二是在高质量发展阶段，人民币国际化的质量要比速度更加重要。

其中，“稳慎”意味着未来人民币国际化将更加稳健和谨慎。从我国过去的实践经验来看，稳慎推进将着力实现人民币国际化的稳步提升，避免人民币国际化进程的大起大落；从国际复杂的政治经济环境来看，稳慎推进更加强调在推进人民币国际化的同时防范系统性风险，平衡好发展与安全的关系。

“扎实”则意味着人民币国际化要更加注重真实需求，避免投机套利需求。只有以真实需求驱动，人民币国际化进程才能穿越周期，行稳致远。而真实需求的培育不仅需要政府引导，也需要坚持市场驱动，挖掘境内外微观市场主体自发选择、持有和使用人民币的需求。正如中央人民银行指出，人民币国际化遵循“尊重市场顺应需求、循序渐进风险可控”原则，以服务构建新发展格局、促进贸易投资便利化为导向。

《领导文萃》：习近平总书记在2024年初的省部级主要领导干部推动金融高质量发展专题研讨班开班式上指出，金融强国应当具备一系列关键核心金融要素，即拥有强大的货币、强大的中央银行、强大的金融机构、强大的国际金融中心、强大的金融监管、强大的金融人才队伍，这为金融强国的建设指明了方向。您认为人民币怎样才能成为强大的货币？实现这一目标需要具备哪些条件？

张明：强大的货币是金融强国的基石。从对外的角度来看，强大的货币意味着人民币将在国际市场具有广泛影响力，能够充分利用国内国际两个市场，在全球范围内配置金融资源。要实现强大的货币这一目标，人民币至少应当达到两个基本条件：一是保持币值稳定。汇率稳定或升值有助于为货币国际化营造良好的环境。二是货币可兑换，包括经常项目和资本项目下的可兑换。归根结底，这主要取决于三个方面的努力。

第一，保持我国经济较高的增长速度。我国从来都是在发展中解决问题。经济增长的良好前景是人民币具有国际竞争力的根本来源。当前我国经济仍面临较大的下行压力，存在负向产出缺口、有效需求不足、微观主体预期偏弱，是经济运行的突出问题。从短期来看，应当加大财政货币政策的支持作用，使我国经济尽快回归潜在增速。特别要提高中央财政的投入力度，保持宽松货币环境，用好政策性开发性金融工具、结构性货币政策等创新政策工具。这也是保持人民币汇率处于合理均衡的基本面支撑。从长期来看，我国面临人口老龄化、贫富差距扩大、传统产业收益率下降等问题，经济可持续增长要深化结构性改革，通过大力发展新质生产力、促进科技创新、区域协调发展等激发经济持续增长活力，增强国际社会对人民币的信心。

第二，建设高度发达的金融市场。在经济实力达到一定水平后，一国金融市场发展程度在货币国际化中发挥着更加关键的作用。一个发达的金融市场体现在广度、深度、流动性和开放度等方面，不仅要拥有丰富的金融产品、顺畅的投融资渠道，也要有多样化的参与者和完善的监管制度体系。当前，我国金融市场仍然存在金融抑制和金融排斥等问题，应当持续推进金融供给侧改革，并有序加强在岸金融市场的制度型开放。一方面，放宽外资机构的市场准入要求，营造公平竞争和有序监管的制度环境，吸引更多海外金融机构和长期资本来华展业兴业，持续投资中国。另一方面，应当提升金融业的国际竞争力，促进具有国际竞争力的金融机构“走出去”更好服务实体经济，并强化企业在对外投融资中的人民币使用。

第三，有效防范化解系统性金融风险。系统性金融风险如果没有得到根本性控制，不仅影响投资者对中国未来经济增长的预期以及投资中国的信心，也可能打破人民币国际化良好的前期积累和发展势头。目前，地方政府债务、房地产市场以及中小银行等领域依然存在潜在风险点，国际环境不确定性的增加也增加了国际风险的溢出效应与国内外风险联动的可能冲击。因此，未来人民币国际化要统筹发展与安全，应当守住不发生系统性金融风险的底线，多措并举尽快防范化解潜在风险。此外，对资本账户保持必要的管制，并加强资本流动的预警监测，避免国内外风险联动。

《领导文萃》：如您所说，国际货币最终要实现货币的可自由兑换。目前我国正处于利率汇率市场化改革、推动金融制度型开放的过程中。您认为应该如何把握利率汇率市场化改革、资本账户开放与人民币国际化的关系？

张明：人民币国际化的推进应当放置于促进金融高水平开放、建设金融强国的大背景下，不能单独推进而是要与深化国内改革相配合。其中，利率汇率市场化本身是金融供给侧改革的重要组成部分，资本账户开放与货币可兑换也是人民币国际化的内在要求。有关人民币国际化与国内金融改革关系的讨论一直是学术界争论的焦点，并主要围绕以下问题展开：

第一，人民币国际化的实现是否应该完全开放资本账户。20世纪后期历次发展中国家金融危机表明，在国内金融体系尚不健全的情况下完全放开资本账户可能会冲击金融稳定。2008年全球金融危机暴发以来，新兴市场国家保持适度的资本管制作为资本异常流动时的管理工具箱已经取得越来越多的共识。因此，未来在推进人民币国际化的同时，对待货币可兑换应该渐进式推进，应当保持必要的资本管制以防范系统性风险。

第二，当前是否应该加速开放资本账户开放从而推进人民币国际化。人民币国际化应当是国内经济发展与金融深化改革的结果，不宜作为目标而倒逼资本账户开放。资本账户开放的进展速度要随国内外宏观环境变化而调整。一般而言，资本账户开放应当在国际环境较为稳定、国内外经济金融周期较为一致、经济增长较为强劲、通胀水平较低的时期。当前我国在大多数资本账户细分账户中已经实现开放，主要管制集中在跨境借贷、货币市场和衍生品市场等风险水平较高的领域。面对国际不确定性增强、中美经济金融周期错位以及国内经济下行压力，资本账户开放的步伐要更为谨慎。

第三，人民币国际化是否要如美元一样随着资本账户开放而形成资本账户逆差与经常账户顺差的国际收支模式。美国是以大规模进口形成经常账户逆差和吸引全球资本投资形成资本账户顺差作为美元循环体系的支撑。然而，这一模式是在首个以信用锚为基础的后布雷顿森林体系下逐渐演变形成的结果，并不意味着未来其他货币国际货币地位的取得也依然遵循同样路径。结合我国国情，人民币国际化应该走出一条具有中国特色的发展道路。一方面经常账户顺差是我国作为制造业大国和出口大国竞争优势的体现，未来依然会在较长一段时间维持，更应向制造业强国转型并提升出口国际竞争力；另一方面，资本账户同样可以成为输出人民币的渠道，未来可顺应企业“出海”浪潮，在企业对外直接投资、承包工程等过程中增加境外主体对人民币的持有和使用。

第四，人民币国际化进程中如何把握资本账户开放及利率汇率市场化改革之间的关系与次序。首先，利率市场化和汇率弹性化是基础性保障。在利率汇率市场化改革尚未取得显著进展时扩大海外人民币流通，有可能在人民币离岸和在岸市场之间引发类似2015年盛行的套利套汇现象。其次，在货币国际化之前完全开放资本账户也有可能造成金融风险不可控，失去跨境资本大规模流动的管理应对手段。再次，在资本账户开放、固定汇率制度以及货币政策独立性之间的“三元悖论”之中，并非只有极端情况。我国选择的是较大程度保持货币政策独立性、有管理的浮动汇率与适度资本账户管制的中间路径。最后，在推进次序上，汇率利率市场化改革应在资本账户开放之前，资本账户开放应当是金融开放最后的一步，并应保留资本流动管理的空间。

《领导文萃》：您认为未来应该如何稳慎扎实推进人民币国际化，具体有哪些可行的路径和策略？

张明：人民币国际化的推进既要有顶层设计也要有具体方案。

首先，人民币国际化将是长期过程，不能操之过急。应当统筹安全为发展的目标，做好长远规划，推动人民币国际化行稳致远。

其次，人民币国际化要以经济稳定增长、金融实力逐步提升、制度型开放渐进推进、金融风险有效化解为根本性支撑。我国是全球化的坚定支持者，未来也要以更具韬略的国际经济外交政策，推动全球经贸新规则和金融体系新秩序的建立；加强国家间经济政策协调与金融沟通合作，为人民币国际化争取更有利的国际环境。

最后，人民币国际化的推进策略可以重点关注以下方面：

第一，结合产业链重构推进人民币国际化，强化人民币结算计价在我国产业链地位攀升中的作用。

第二，促进在岸金融市场有序开放，并与离岸市场深化发展形成良性互动，将自贸区自贸港作为人民币国际化创新探索的前沿试验阵地。

第三，推动以大宗商品为抓手提升人民币的计价功能，在大宗商品现货和期货交易中尝试建立“能源-人民币”的循环机制。

第四，重点推进人民币在“一带一路”、RCEP等周边国家和区域的跨境流通。在沿线跨境电商、产业园建设、基础设施建设、能源合作等领域拓展人民币的使用。

第五，加快建设人民币跨境金融基础设施，提高跨境人民币业务的普及度和便利化。促进商业银行、人民币代理行、跨境清算行在海外的布局，扩大CIPS系统的普及使用与直接参与者数量。

第六，积极探索并试验数字人民币在跨境支付、基础设施等应用场景为人民币国际化带来的潜在可能，积极推动数字货币桥等央行数字货币的国际合作。

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洪淑婷（记者 杨智钧）09月22日,（来源：看看新闻Knews）

洪淑婷（记者 张琪）09月22日,算到今年，陈素文已经在这个科室待了18年。她见证了人口政策变迁下，科室服务人群和内容的变化。她说，生育政策放开了，大家有多生的机会，但这个机会对于每一个人来说，也并不是完全平等的，要看她们有没有能力来承受这个机会。而在讨论这个能力时，需要把她们当成有社会属性的个体，而不是病人。帮想生的人生好，帮不想生的人流产，成了计划生育科科室服务内容的一体两面。新京报《剥洋葱》出品编导/剪辑/文字丨新京报记者 吴瑜摄影丨兰丹青 吴瑜编辑｜陈晓舒校对｜付春愔‍‍►本视频16分钟在陈素文的诊室里，问诊常从讨论胎心胎芽开始。如果胎儿健康，她会用两个指尖给孕妈妈划出胎芽大小。然而，有时候没有胎心，她也不得不宣判“没戏了”。陈素文是北京某三甲医院计划生育科的主任医师。一桌两椅，帘后一张做检查用的床。从计划生育科室1978年成立起，这套配置一直保持到现在。只是，床上躺着的问诊者在悄然发生改变。早些年，上面躺着的几乎全是要求终止妊娠的女性，而如今，就诊的病人大致可分为两类：生育困难的和预约人流的。于是，帮想生的人生好，以及帮不想生的人流产，变成了科室服务内容的一体两面。这些变化，陈素文感触很深。生育困难的群体，随着婚育年龄的推迟和二孩三孩政策的放开，占比更大了。预约流产的人群，她们做决定的原因更复杂了，医患沟通也变得密集了。算到今年，陈素文已经在这个科室待了18年。她见证了人口政策变迁下，科室服务人群和内容的变化。她说，生育政策放开了，大家有多生的机会，但这个机会对于每一个人来说，也并不是完全平等的，要看她们有没有能力来承受这个机会。而在讨论这个能力时，需要把她们当成有社会属性的个体，而不是病人。张昕的手术在准备中，陈素文安抚她的情绪。视频截图求而不得已有六次不良孕史的张昕又胎停了。手术台上，负压吸引仪的工作停止后，医生们的镊子在金属盘来回游走，“找到了”“囊皮在这”“啥也没了，内膜就这么薄”。不知道在哪段响动中，张昕睁开了眼。没等医生提醒和帮助，她下意识抬腿、侧身，挪动到旁边带轮的床上，等待被推出手术室。还没从麻醉中完全清醒，她已熟练推动着术后流程。在相同的手术台上，这是她的第二次清宫手术。在生育路上，这是她的第七次尝试。张昕今年34岁，2014年开始备孕，除了2017年生下双耳重度耳聋的女儿，经历过2次胎停育、3次自然流产以及一次因没过唐氏综合征筛查而在孕22周进行的引产。在医学上，胎停育是指胚胎生长到一个阶段停止发育了。胎停育后，被母体自我保护性排出体外的，算作自然流产。如果残留在宫腔内，则需要做人工流产手术。张昕并不是个例。陈素文回忆，这些年，科室问诊人群里，胎停和反复流产的患者越来越多。每日快三十例的流产手术中，最多的时候，因胎停而流产的占到三分之一到二分之一。手术结束，张昕从麻醉中苏醒过来。视频截图其中，晚婚晚育和追求二胎三胎的人群占了相当的比例。大部分在北京生活居住，也有少量从外地赶来就医。叶霞是从外地来的，带个大包，语速很快，落座就开始介绍情况：老大已经15岁了，想要二胎，不过这次是二婚的，已经胎停三回了，做过宫腔粘连的手术，想查原因。预约完检查，她告诉记者，为了要二胎，包括在老家私立医院做手术看病，已经花了十多万元。“这老大一笔钱了，我一个打工的。” 这次，夫妻两人来北京，打算最后一搏。“做手术要全麻，咋不受影响，都好几回了。好了伤疤忘了疼呗，不还得有个孩子嘛？”她低着头，说完又笑了笑。叶霞在接受采访。视频截图中国工程院院士、北京大学医学部主任乔杰在接受新京报记者采访时也曾表示：“随着婚育年龄的推迟和三孩政策的放开，高龄女性的生育意愿得到释放，不孕不育群体的比例将逐步上升。生殖健康保护问题需要被关注。”上午9点40分左右，张昕已从麻醉中恢复，准备下床离开。休息室内，还有7位女性在等待手术。她们穿着统一的紫色背心裙，粉色胶质拖鞋，并排静坐着。每隔十分钟左右，上一位刚被推出，下一位就支着输液瓶起身，进入、脱鞋、躺下、抬腿。若不是在这里，很难看到这样的群体。在生活中，胎停和流产的经历，并不常被公开讨论。张昕也不例外，几次怀孕直至流产，除了老公，其他家人都不知情。关于“沉默”，究其原因，陈素文说，一方面可能和文化有关系，性和生育力等话题很少被放到桌面上说；另一方面，民间有一个说法，怀孕三个月后才公开，而那些三个月内胎停流产的故事便也无从说起。不常被公开，自然也难被广泛关注。问诊时，陈素文常常察觉到这个“沉默群体”的情绪问题：“小生命曾经和母体产生过连接，突然的失去，对母亲来说是很大的打击，这种情绪难以消化，无处倾诉，即便是家人也无法完全感同身受。”在某社交平台，她们记录着自己的经历：有的写信给失去的孩子，有的反复在梦里与孩子重逢。一些无法解开心结的，会去寺庙为宝宝超度。陈素文说，为避免产后抑郁，一些医院的产科为新手妈妈开设了心理咨询服务。对于反复胎停和流产的群体，最好也能提供专业的心理指导。手术结束后，一位女性问医生什么时候可以开始备孕。视频截图找到原因10年生育路，张昕至今很难把7次不良孕史，归结到一个具体且明确的原因上。医学上，造成胎停的原因很多，相当一部分是胚胎染色体异常所致，还有一部分，和母体、父体以及生活环境有关系，受感染、免疫、内分泌、遗传、精子质量，以及一些不明因素等影响。有些问诊者能找到症结所在，针对性调理和治疗，接着顺利怀孕和生产。也有部分人和张昕一样，原因不明。手术室内，医生在保存胚胎样本，供后续检查胎停原因。视频截图这一点，在病历单的厚度上，有所体现。反复胎停或流产的女性问诊时，会从挎包中抽出一本塞满检查单的文件夹，特别厚的以小贴纸作目录，标记年份和类别。每一次怀孕，检查单更新一沓。每一次流产，检查结果清零一次。接着，从一天一次跑医院监测排卵开始，备孕工作从头再来。文件夹大多是暖色调的，有的封面上写着“龙宝宝出生日记”的字样，有的则印着一只小兔子。前者有一本教科书那么厚，后者和半本字典差不多——她们在龙年和兔年怀的宝宝都没能顺利降生，转眼，又到年尾。她们对检查单上，各类医学数值的功能及安全范围早已了然于心：AMH值可评估卵巢储备功能，精子DNA碎片率与男性生育能力有关、HCG值可判断胎儿是否发育异常。往往落座没多久，诊室就被这样一系列医学名词淹没。它们中每一项的达标，都是顺利怀孕生产的必要不充分条件。一位女性的病历本，用便签贴纸做目录。视频截图相对确凿的是，年龄通常被看作是影响生育力的最关键因素之一。陈素文说，随着年龄的增长，女性的生育力逐渐下降。在医学上，一般将预产期年龄达到及超过35岁孕妇，定义为高龄孕妇。根据乔杰团队2021年发布的一项调查数据，我国孕产妇中，高龄妊娠比例已升至17%左右。“把自己挤到角落里了”，陈素文这样形容问诊室里高龄备孕女性的状态。对她们来说，备孕像一场与生理时钟的赛跑。一位胎停后在家自然流产的39岁女性落座，从装奶茶的保温袋中抽出一个矿泉水瓶，递给陈素文。里面用生理盐水泡着的，是流产时从体内排出的物质。没有多余的情绪，问诊伊始，她冷静地连续发问，“里面泡着的东西，能支持胚胎检测查原因吗？”“我隔多久能再次备孕？”得知自然流产要求的备孕间隔短于人工流产，她为节省下时间感到庆幸。诊室内，患者的采样管。视频截图陈素文建议，夫妻双方如果有生育需求，可以提前做好生育力评估，根据双方的身体状况，安排生育计划。在可能的情况下，适龄婚育、优生优育。针对生育力问题，今年两会期间，乔杰也曾提交一份关于“着力强化我国生育力保存保障体系”的提案，进一步提出：应加强对育龄人群的生育力评估以及对辅助生殖技术的科学认知。接近12点，上午所有的工作结束。做完手术的人们走出休息室，回归各自的生活。六个月的安全间隔后，她们中的一部分，将带着检查结果，开始新一轮的备孕。摇摆中的决定诊室里，陈素文与一位孕周较大的女性相对坐着。“34岁，如果这个孩子不要，再次怀孕就属于高龄。”“加上你有子宫肌瘤，错过最佳的生育年龄，下次怀孕可能会出现问题。”陈素文言辞恳切。桌子另一端，声音开始哽咽：“公司最近在裁员，家里老人刚生病了，要不了，我们决定不要了。”陈素文起身准备术前检查。“宝贝，这是社会因素，我们医生解决不了，我就不多说了。”在她看来，生育从来不是单纯的医学问题。“作为医生，我们有告知她身体状况的义务，但我们要做的，是满足她的医疗需求，而不是决定她的医疗诉求。我不把问诊者称作病人，他们是有社会属性的个体。”中午时分，郑晓茵就到了，一个人在诊室静坐了很久。前一天，公司厕所间，外卖叫来的验孕棒上，两条红色显现，“特别特别红，比一胎时深很多。”“我真正开始哭，是医生说有胎心的时候，那个时候我能感受到，这已经是一个小生命了，之前只觉得那是细胞。”她的手指像烟花一样反复散开，模拟在B超监视仪上看到的胎动模样。郑晓茵在诊室内。视频截图今年是郑晓茵来北京的第10年，3年前结婚买房，去年有了大宝。夫妻两人上班忙，平日母亲帮着带孩子。一胎得来不易，生产时她顺转剖进了重症监护室，而大宝因肺炎，没等她看一眼，就被推出去送到儿科。“我太想看到他了，每天看着监护室的钟，从晚到早，一点点数着时间，天亮了就问医生，今天能不能出去。”等终于转到普通病房，她又得知大宝已被送到儿研所，辗转14天，她才看到孩子。“那14天，是我人生中最难熬的时刻。”“怀大宝的时候很不容易，所以当时我不理解，为什么有些人有了却不想要。等轮到自己，才发现，要考虑的很多。”她说，生不生养孩子，要考虑的因素是经济能力和工作现实。“目前我们没办法给他好的生活。”大宝因体质特殊，前一晚又发烧了。“现在我的孕反已经很严重，浑身没劲，照顾起大宝有些力不从心。有了二胎后，加上上班，可能更无法平衡，爸爸和姥姥的压力也会很大。”下午2点多，郑晓茵预约好手术，离开诊室。流产假已和公司请好，有15天。下个月，她计划回趟青岛老家，给大宝准备抓周仪式。“很期待看他能抓到什么。”她说。郑晓茵进入手术室。视频截图其实，终止妊娠，原本就是计划生育科的主要服务内容之一。只是，和过去相比，科室氛围有些不同。陈素文回忆道，当年，手术室里基本都是三台手术同时进行，大部分都是终止妊娠和上环的，大家意图比较明确，医患沟通也比较简洁。如今，无论是想要的还是不想要的，大家考虑得更多了，医患沟通也密集起来。关于生育意愿，官方也曾做过统计。国家卫生健康委有关负责人在接受新华社采访时曾表示，2019年全国人口与家庭动态监测调查显示，有生育二孩及以上打算的妇女，仅不足半数实现了再生育。教育、住房、就业等相关经济社会政策成为影响家庭生育抉择的关键。对应的，2021年8月20日，修改后的人口与计划生育法里，关于鼓励生育的内容里提到，国家采取财政、税收、保险、教育、住房、就业等支持措施，减轻家庭生育、养育、教育负担。手术结束后，一位女性在休息区的床上自言自语。视频截图诊室人来人往，也有很多人决定把孩子留下来、并接着保胎。33岁的黄瑾大学毕业后，留在北京成为了一名公务员，几年前结婚并生下宝宝。得知意外怀上的二胎，胎儿很健康，她和母亲都很高兴，连声感谢陈素文。“经济和工作压力都有，但如果真的想要，想办法还是可以克服的。小孩长到一两岁就可以上托育所了，也就辛苦那几个月。钱要赚总还是有机会的，但是小孩是用钱买不到的。”“走一步算一步，都会好的，我自己生了三个，她还有两个弟弟。”一旁的母亲补充道。玻璃门外，走廊等待区，40岁的王海搓着脑门，坐了许久。妻子进去一个小时了，一直没出来。查出怀孕已有两周，两人还没做好决定。他们对未来本有着清楚的规划：前些年在东城区买了房，明年14岁的女儿就要过去上学，全家也要跟着搬到市里……突然的怀孕，让按部就班的生活多了些不确定性。王海出生在80年代，是第一批独生子女，“我一个人长大，所以很想给女儿添个伴，她将来碰上事能有个商量的人。但是，上面四个老人，下面两个孩子，我们不知道能不能照顾好六个。”下午4点的走廊，人已稀稀落落。妻子做完检查走出来，王海接过她手里的包，二人离开。今晚要做最后的决定，他们说。医生推出手术结束的女性。视频截图保护生育力清洁人员做完打扫后，手术室熄了灯。对面办公室里，PAC咨询员（流产后关爱服务咨询员）的术后随访工作，还在进行。依着登记表，咨询员拨去电话：“请问您术后恢复情况如何？”“人工流产对女性身体健康的影响还是很大的，如果没有怀孕打算，一定要做好避孕措施，好吗？”PAC咨询员（流产后关爱服务咨询员）的术后随访工作。视频截图PAC服务内容包括通过向接受人工流产手术的女性宣传避孕知识、帮助落实有效的避孕方法，从而减少非意愿妊娠的发生，降低重复流产率，从而保护女性的生殖健康。陈素文观察到，人工流产手术呈现低龄化和高重复率的特点。“我们科室里，接受人流手术的人群中，49%是未婚未育女性，其中大部分年龄都在25岁以下。”“流产次数越多，对生育力的影响越大。反复流产的人群，等到真正想生的时候，可能会出现一系列的问题。”她说，目前我国性教育还不够普及，很多人对各种避孕方式的认知不够清晰。2021年8月20日，修改后的人口与计划生育法里，也有相关内容：医疗卫生机构应当针对育龄人群开展优生优育知识宣传教育，承担计划生育、优生优育、生殖保健的咨询、指导和技术服务，规范开展不孕不育症诊疗。医院官网上，一则关于计划生育科室转型的新闻，开头这么写道：优生优育是计划生育具体内涵的延伸，是新的历史条件下对计划生育的具体化体现。首页里，科室介绍一栏，“计划生育”前已添上了“生殖调节”四个字。去年是陈素文在这里工作的第17年。今年四月，本应退休的她，被医院返聘，一周五天，人来人往，问诊工作依旧繁忙。对面科室走廊上，一位家属抱着宝宝，一位新手爸爸在冲奶粉。视频截图今年7月1日，世界人口日当天，陈素文作为嘉宾，动身去昆明参加“中国医师协会妇产科医师分会第四届生育调控大会”，会议主题与保护妇女生殖健康相关，在场的医学同仁交流了相关领域的最新进展。陈素文说，大家对生殖健康的关注度提高了，这是一个很好的趋势。“其实，世界卫生组织对计划生育的定义是，在你想生的时候，可以生一个好的，在你不想生的时候，就可以控制自己的生育。”陈素文说。手术后的一个月，郑晓茵在朋友圈分享了一组大宝抓周仪式的照片。九宫格中央，是大宝的独照，照片里他攥着刚抓到的小算盘。配文里，郑晓茵写道：有孩子还是挺开心的，笑比哭多吧。七次尝试后，张昕准备“再试试”。这个时候，似乎不要的决定比要的决定，更难做出。“主要是想给我闺女找个伴，不过，这次会更顺其自然啦。”（文中患者均为化名）

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