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向日葵视频二维码在线|彼女の話によるとあの日――つまりあの事件の日よね――その子が泣きはらした顔でピアノのレッスンから帰ってきたんでcいったいどうしたのかって母親が問いただしたらしいのよ。顔が腫れて唇が切れて血が出ていてcブラウスのボタンがとれてc下着も少し破れていたんですって。ねえc信じられるもちろん話をでっちあげるためにあの子自分で全部それやったのよ。ブラウスにわざと血をつけてcボタンちぎってcブラジャーのレースを破いて人でおいおい泣いて目を真っ赤にしてc髪をくしゃくしゃにしてcそれで家に帰ってバケツ三杯ぶんくらいの嘘をついたのよ。そういうのありありと目に浮かぶわよ。

2024-09-21 22:00:11
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  中新网南宁9月21日电(梁箫)随着第21届中国—东盟博览会会期临近,广西南宁出入境边防检查站下辖的南宁机场口岸出入境客流量持续攀升,预测或有超过六成经南宁机场口岸入境来华的旅客将享受免签便利。

  第21届中国—东盟博览会及中国—东盟商务与投资峰会(以下简称“东博会”)将于9月24日至28日在广西南宁举行。

  据南宁出入境边防检查站统计,连日来,南宁机场口岸日均查验出入境飞机约38架次,旅客约2100人次,进入口岸入境客流高峰阶段。自9月初以来,截至目前,该站累计查验出入境人员已超过31000人次,其中查验外国籍旅客超过6500人次。

  依托中国与新加坡、文莱、泰国、马来西亚、阿联酋等国相关免签政策的实施,南宁出入境边防检查站主动靠前向各驻场国际航空公司了解售票及客座率变化情况,并综合历年规律特点,预测将有超过六成经南宁机场口岸入境来华的旅客享受免签便利。

  值得注意的是,本届东博会将首次邀请阿联酋担任东博会的特邀合作伙伴,这也是海湾阿拉伯国家首次担任东博会特邀合作伙伴,来自阿联酋、东南亚等共建“一带一路”国家的参展客商数量将会有涨幅。同时,马来西亚将担任第21届东博会主题国。此前,中方决定试行扩大单方面免签国家范围,对马来西亚等6个国家持普通护照人员试行单方面免签政策。上述国家持普通护照人员来华经商、旅游观光、探亲访友和过境不超过15天,可免办签证入境。

  本届东博会与中国国庆假期紧密相连,使得9月末尾成为南宁机场口岸出入境 客流的高峰期,预计未来南宁机场口岸的出入境客流量还将进一步上升。

  为应对出入境客流高峰,在南宁机场口岸执勤现场,南宁出入境边防检查站还设置了中国公民专用通道,兼顾外国公民通关需求开足查验通道,加强现场通关指引,为参会参展客商提供便捷的通关服务。同时,该站还派出了“朱槿花”服务队靠前引导,组建了外语服务小分队,为各国参展客商提供英、柬、越、泰语等多种语言的翻译服务,确保沟通无障碍、通关更顺畅。(完)

于学忠(记者 谢乃文)09月21日,暴雨袭击上海。上海中心气象台2024年9月20日7点49分更新暴雨黄色预警信号为暴雨橙色预警信号。此前发布的雷电黄色预警、黄浦江高潮位黄色预警信号仍维持,全市防汛防台II级(二级)响应启动。上海近24小时雨量分布图 上海知天气APP截图杨浦区的街道 网络图不少网友称雨水猛烈,“一觉醒来大暴雨,还得去上班”“感觉在下瀑布”“淌水上班,全身湿透”“雨鞋和短裤是没有用的”;已经在通勤路上的网友称,地铁上人流很少;还有网友说,孩子收到停课通知很高兴,但大人还得上班。根据网友发布的视频,浦东新区惠南地铁站区域积水较为严重,积水差不多有膝盖那么高,行人、车辆艰难跋涉。徐汇区部分路段也有一定的积水。浦东惠南地区 网络图徐汇滨江附近 网络图住在浦东新区的蒋先生表示,听了一夜风雨声,早上7点半车一开出地下停车库,前窗就被暴雨糊住了。只能把刮雨器频率开到最快,把车速控制在50km/h左右。从世博地区开车到陆家嘴,他发现部分路段的路面积水已经很深,“感觉自己和在开船无异”,时不时还能看到翻倒的三角筒躺在路中。靠近非机动车道一侧的车道上,车速一旦快些,轮胎处溅起的积水就几乎能跃过骑着电瓶车的人的头顶。9月19日9时许,浦东杨高中路 澎湃新闻记者 陈逸欣 图暴雨导致诸多路面堵塞,家住杨浦区的顾女士表示,早上7点10分出门,原本平时只需要开车10分钟把女儿送到学校,结果因雨天,双阳北路等路段路面堵车严重,开了超过半个小时才抵达学校。住在虹口区的邹女士称,早上6点50分出门送孩子上学,正是虹口区雨势开始大的时候,平常开车10分钟的路程,今天用了差不多半小时。路上不但堵车,有些路段已经有浅浅的积水。最终孩子赶在平常学校规定的7点20分到校。“好在学校有个不成文的规定:恶劣天气,不算迟到。所以一路上孩子都不急。只是有点后悔没有给孩子多带一套备换的衣服。”邹女士注意到,从下车到孩子进教室,平常短短两分钟的路,目之所及孩子们的裤腿起码湿了一半。9月19日8点30分左右,陆家嘴地铁站2号口出口 受访者 供图前往浦东陆家嘴上班的马先生对记者说,上班路上全身都湿透了。他在8点半左右到达陆家嘴地铁站2号口出口,发现出站排队的队伍较长,地面略有积水,不过相较于出家门时,雨势已经小了下来。住在松江区的邓女士说,雨一直淅淅沥沥在下,天气较为凉爽。虽然雨水不算太大,但始终保持着一定雨量,从8点到8点40分,雨水一直没停,看起来也有增大的趋势。街面上行人撑伞穿行,路面上的小水洼也能看到有一定的积水。青浦区崧泽大道等主干道路并未有明显积水 澎湃新闻记者 李佳蔚 摄在青浦区徐泾镇,澎湃新闻记者看到,9月20日9点多雨势不大,崧泽大道等主干道路并未有明显积水,地面车辆和行人通行情况正常。据周边居民反映,20日凌晨到早上6点多,徐泾地区雨很大,上午降雨逐渐减弱。澎湃新闻记者从上海市金山区防汛部门获悉,受台风“普拉桑”降雨影响,上海市金山区石化一村54号下水道雨水倒灌,积水严重。金山区消防救援局学府特勤站到场后,利用沙袋在小区楼栋门口围堰筑堤,防止雨水进入居民家中。上海市金山区石化一村54号下水道雨水倒灌,金山区消防救援局学府特勤站到场后围堰筑堤 上海金山区 供图9月20日5点15分,奉贤区已发布四团镇、头桥街道、海湾镇、奉城镇、青村镇暴雨红色预警。浦东新区9月20日5点16分发布中南部暴雨红色预警,中南部16街镇包括川沙新镇、康桥镇、三林镇、东明路街道、航头镇、周浦镇、宣桥镇、惠南镇、新场镇、祝桥镇、老港镇、书院镇、万祥镇、大团镇、泥城镇、南汇新城镇。按照《上海市气象灾害防御办法》《关于本市应对极端天气停课安排和误工处理的实施意见》等相关规定,当相关区域发布气象灾害红色预警,除政府机关和直接保障城市运行的企事业单位外,其他用人单位可采取临时停课、停工、停运、停航、停园、停业等措施。用人单位要根据上述规定,明确应当或无须上班的人员和情形条件并告知职工。对于应当上班而不能按时到岗的职工,要及时与本单位联系。职工因气象灾害红色预警造成误工的,用人单位不得作迟到、缺勤处理,不得扣减工资福利,不得用法定假日、休息日作补偿,不得以此理由对误工者给予纪律处分或解除劳动关系。上海市气象局称,虽然目前普拉桑的中心已移入江苏江阴境内,已减弱为热带风暴,但上海处在风暴右后侧,遭遇列车效应,海上水汽源源不断汇聚,又上岸后抬升,降水持续,预计上班时段降雨明显,目前强的降水正由东部和南部向西北移动,预计降水减弱在上午9点以后。

于学忠(记者 黄孟勋)09月21日,近日,在CBA举办的体能测试中,部分球员未能通过体能测试引发外界关注,其中就包括四川男篮在今年刚刚选中的“第二轮状元”杨政。杨政是一位在短视频平台上拥有300万粉丝的网红球手,在街球圈、业余篮球圈、球迷群体中拥有较高网络知名度。自其宣布参加CBA选秀到最终被选中的整个过程,在各平台获得了巨大的关注。当杨政被选中时,不少球迷便质疑其是否真的有实力出战CBA职业联赛。而当杨政未能通过体能测试后,球迷群体的印象更加“坐实了”:“确实不是谁都可以想打职业就能打。”难道说,杨政还没开始上场打球,就要面临“失业”了?杨政2024年选秀大会第二轮第一顺位被选中 图/杨政SG微博多项成绩0分公开信息显示,1993年出生的杨政今年31岁,身高1.96米。中学时期,杨政曾在体校受过专业训练,但起初没有选择走职业篮球道路。近年来,杨政通过在街球、业余比赛中的高光表现,获得了球迷群体的关注。短视频传播的“加成”,令其在网络上享有一定知名度,杨政还因此受邀参加过部分篮球综艺节目。不少篮球爱好者和职业球员均认为,杨政已属于业余篮球选手中的“头部球星”。今年7月27日举行的2024年CBA选秀大会上,四川男篮在第二轮第一顺位(总排名21顺位)选择了杨政。自此杨政由一名业余球员转型成为一名“准职业球员”(尚未在正式联赛中出场)。由于选秀顺位的原因,杨政也被球迷称为“第二轮状元”。就在杨政成为“第二轮状元”后约一个月的时间,CBA公布了新赛季球员的体测要求,也正是这个体测让杨政暴露了自己作为业余球员与职业球员之间的差距。体测具体项目分别为:2分钟强度投篮、负重卧推、负重深蹲和专项速度耐力四项。其中,专项速度耐力又称17次折返跑(以下简称“17折”),需要跑4组,每组间休息2分钟,按照4组平均时间计算成绩。根据杨政1.96米的身高,其相应的达标成绩为64秒。体测当天的4组折返跑中,杨政第一组成绩为59秒81,第二组成绩为70秒72,两组17折后,杨政再也无力支撑剩下两组测试选择放弃,最终没有成绩。而在另一项体测项目2分钟强度投篮测试中,杨政第一轮投篮21中8、第二轮投篮22中7,因为没有达到规定的24次出手,同样没有成绩。杨政折返跑体测成绩公示 图/视频截图其他测试,杨政在深蹲项目得了满分。对于杨政在体测中的表现,篮球评论员杨毅对中国新闻周刊表示,虽然CBA体测的科学性有待商榷,但绝大部分球员在统一标准下通过体测也证明:对于系统训练的职业球员而言,体测本质上难度并不大。结合杨政体测中的表现,杨毅认为,杨政折返跑时的体能分配、步点衡量、转身技术等细节似乎经验不足,这或许与杨政在被四川男篮选中后,迟迟未能跟队训练有关。“同样是‘网红球员’出身的矣进宏,虽然在CBA几乎整个赛季没上场,但一直以职业球员的标准要求自己,所以本次体测都是一遍过,非常轻松。”针对自己体测未通过,杨政日前公开回应称,在7月参加CBA选秀时,相关政策还是“30岁以上球员免测”,但选中后中国篮协突然公布了体测政策,自己有些“措手不及”。“准备体测(项目)的训练,需要很长的周期,我已经尽力了。除了工作以外,只要不忙的时间我每天都在训练。”杨政表示,还曾“自掏腰包”请训练师单独训练。中国新闻周刊从篮球业内了解到,杨政口中所谓的“工作”,是许久之前已经签约排期的不少商业活动,如果专心训练推掉相关工作,则需要承担违约赔偿。所以,杨政体测未过关,除其自身实力尚未达到职业球员要求外,也有场外事务过多影响系统训练的因素。大部分职业运动员无压力相比起杨政在体测中的“窘境”,绝大部分CBA职业球员完成得很轻松。中国篮协是在8月13日公布了2024—2025赛季CBA体测指导意见。该体测一改此前各队部分队员“抽测”的规则,要求CBA所有参赛球员除参加巴黎奥运会的三人篮球国手外,必须体能测试达标后才能“上岗”。如杨政所言,曾经“30岁以上老将免测”的条款也被废除。9月17日中秋节当天,新赛季CBA第一期体测全部结束。中国新闻周刊回顾全程发现,CBA各队除小部分球员因伤病、集训等原因未能出现在测试现场外,其余参与测试的球员则通过率极高,并未出现大面积无法通过的情形。全员通过体测的,包括有青岛男篮。队内投手王瑞泽2分钟强度投篮25中22,成为体测中第一个拿到投篮满分的球员。而卫冕冠军辽宁男篮,除4名国家队集训球员未能参加体测外,剩余球员也是悉数通过。值得一提的是,不少饱受伤病困扰的CBA老将也都在努力坚持,并“咬牙过关”。北京首钢男篮队长翟晓川伤愈复出仅系统训练3周时间,最终在针对性特训下“艰难通过”。山东男篮中锋陶汉林则是自曝,降重近50斤得以“勉强通过”。据陶汉林透露,新帅邱彪来到山东队后定了“规矩”,如果每天训练前称体重比前一日高,就先去跑田径场再训练。两个月内,陶汉林无论是训练,还是饮食方面都比较苛刻,最终通过体测拿到“上岗证”确实是系统训练的证明。山东男篮中锋陶汉林自曝减重45斤勉强通过体测 图/视频截图除杨政外,王奕博、贺希宁两位国手未能通过体测同样引发关注。对此,二人分别效力的浙江稠州俱乐部和深圳新世纪烈豹俱乐部管理层对外表示:王奕博因大量参加热身赛,身体状态疲劳,体测过程中有拉伤情况导致未能通过;而贺希宁是因为折返跑测试中,有一次折返未能按要求踩到边线,系因“犯规”被取消成绩。事实上,CBA展开大规模体测并非突发奇想。早在2011年,时任篮管中心训练科研部部长的宫鲁鸣就是全员体测的发起者。坚持了若干年,2016年CBA体测过程中发生了李晓旭跟腱断裂的“惨剧”,中国篮协被迫将全员体测改为“抽测”。宫鲁鸣此番以现任中国篮协副主席身份重新主抓竞训备战,恢复全员体测在篮球业内被认为“势在必行”。针对体测,宫鲁鸣近期也公开表示,个别运动员没能过关反映出平时的训练功底不够。“像周鹏这样的老运动员都能一次通过,不能因为个别运动员没过就‘因噎废食’,就认为测试有问题。不是测试出问题了,而是运动员出问题了。”网红球手,在用爱好挑战职业?杨政体测未通过后,部分支持杨政的球迷认为,对于一名业余球员,如果“梦想”的大门就此关闭,未免显得有些不公。而大部分的球迷则认为,在中国男篮战绩每况愈下的背景下,中国篮协设置体测标准,把那些“跑不动”、“投不准”、滥竽充数的球员淘汰出局,是理所应当的。对此,篮球产业从业者付政浩对中国新闻周刊表示:“虽然球员和球迷对CBA全面恢复体测一事观点不一,但当中国篮协提出这个方案时,CBA所有20家俱乐部无人反对,其中有不少俱乐部总经理还明确表示了积极支持的态度。”付政浩透露,过去几年间的休赛期,有俱乐部管理层曾反馈称,个别球员缺乏自律性,部分球员以各种借口婉拒参加球队统一夏训,而自己的训练质量则参差不齐。“虽然CBA选秀选中一些拥有网络知名度的球员可以提升球队话题性和关注度,但这类球员尚且明显不具备CBA竞争力,往往整个赛季也无法获得出场机会,所以不少CBA管理层就认为,体测确实就是这种可以去粗取精、汰劣存优的门槛。”付政浩说。杨政出战业余篮球赛事 图/杨政SG微博与之对应的是,杨政在回应体测风波时的另一番表达,颇为耐人寻味。“早知道有体测,我就不参选了。”“我去(参选)就是想看看CBA是怎么一回事。”如此“轻飘飘”的表达,也进一步让外界质疑,杨政希望成为职业球员,其“动机”到底是什么?尝试成为职业球员,究竟是一件“可进可退”的事,还是一件“奋不顾身”的事?在杨毅看来,杨政是否真心想成为一名职业球员,仍需要打上一个问号。“或许杨政很想打CBA,但当需要承受巨大的经济损失作为代价的时候,他是不是还真心想打,就是另外一回事了。”在杨政体测前,效力于CBA山西男篮、中国三人男篮国手张宁也曾经“灵魂发问”:“不管你是追梦也好,还是不在乎挣钱也罢,想要到职业赛场上场打球,想受人尊重,第一步先把体测过了。”根据CBA此前发布的公告,CBA在赛季开始之前还有一次补测,在赛季第五轮之后仍有一次补测。算上结束的体测,如果三次测试都没有通过的话,CBA便不会再安排测试。杨政想要真正成为职业球员,踏上CBA赛场,还有两次机会。后续的体测结果,或许能看出,杨政是否真的敬畏“职业”二字。作者:叶珠峰编辑:胡克非

9月18日,以记录云南农村生活走红的网红“小英”被曝疑似送走两个女孩。网传视频显示,小英曾在直播中表示“但是我就不想说的太详细,只能说这个事情是真的”“是小女生”,但该视频并未完整反映其回应的是何问题。网红“小英一家”抖音账号首页截图,粉丝破500万公开报道显示,网红“小英”原名杨早英,云南寻甸县人。天眼查APP显示,杨早英名下共关联四家企业,其中寻甸县小英一家土特产店、昆明甄宏文化有限公司为存续状态,注册地址均为云南省昆明市寻甸县。网红“小英”名下共关联四家企业针对网上反映的送养情况,9月19日下午,记者向寻甸县民政局进行核实。当地民政局回应,不清楚网红“小英”是否确为寻甸县人,查询姓名“杨早英”,未发现相关送养记录,此前也没接到过对网红“小英”或“杨早英”送养孩子的举报。根据《中华人民共和国收养法》相关规定,收养人收养与送养人送养,须双方自愿,且收养应当向县级以上人民政府民政部门登记。律师表示,不符合法律规定的条件和程序或涉及违法。记者查询过往的一些非法送养案件发现,涉案人会通过非法途径获取出生证明为孩子上户口,以此来躲避监管查处。记者注意到,与网红“小英”相关的意见交锋依然在网上发酵。一方面,“卖惨剧本”“非法弃养”质疑声不断,另一方面,仍有不少网民发文声援,称“靠短视频把生活过好没有错”“这是她的个人隐私”。记者通过多种方式试图联系杨早英,但截至发稿时均未获回应。19日凌晨,针对近期争议,“小英”在抖音账号“小英一家”发文称:“谢谢你们一直以来的支持陪伴,有什么事情我都会坦然面对。”此前报道:粉丝500万的网红"小英一家"疑塌房 被指将2个女儿送人当谎言败露,不仅影响了直播产业的正常发展,也是对人们善良的一种消费,最终影响的是整个社会的风气。“没事哒,没事哒,没!事!哒!”或许你不知道小英,但你或多或少听过或用过这个梗。这个梗就来自于“小英一家”的二女儿小宝。小英给小宝洗手时,发现她手腕上有一块青黑便固执地认为是脏东西,拽着女儿的手腕一通猛搓,疼得女儿直叫。“没事哒”网络梗视频出处事实上,这块青黑是淤青。而小宝随口一句的“没事哒”成了网友用来形容破防和掩饰尴尬的热词。小英家的牛也是家中顶流。因为活得实在太惨了。这头牛没吃过青草,因为小英不知道牛要吃青草。喂的都是干草、泔水、剩饭、糠......图为小英家的牛而且,小英家的电器,清洁方式是全身水洗。小英水洗家电的画面总之,这是一个每天都很勤劳,但都没有勤劳在点子上的网红博主。小英部分视频截图小英的老公叫“上拉如”,在云南方言中,这个名字是“最帅的男人”的意思。据说上拉如一岁多时父母离婚,没人愿意要他,他跟着外婆长大,后来他给自己改姓姓王,因为想自己当大王。小英的老公“上拉如”视频中,这个男人果然当了大王,结婚后不做家务,自己喝酒到住院。小英说他们在一起时还很小,当时真的很爱他,虽然所有人都阻拦,可她还是嫁。在直播里,她还说:“当初上拉如把我追,说过不让我干活,说这辈子要养我,现在天天干也干不完。”小英的对比照片有人问为什么不离婚,小英说“离了能去哪里呢?”小英早前照片后来,小英花68块钱学习剪辑,抓住了机会成了网红,拥有了500多万粉丝,直播卖货拥有了大笔收入。走红后的小英一家也一直遭受质疑,认为小英作秀,刻意营造苦难满足人们的审丑文化和猎奇情绪。网友质疑小英视频是为了播放量在9月18日,网红“小英一家”被曝其名下关联4家企业一事引起广泛热议,迅速登上热搜。天眼查App显示,小英(本名:杨早英)名下共关联4家企业,其中寻甸县小英一家土特产店、昆明甄宏文化有限公司为存续状态。昆明甄宏文化有限公司成立于今年5月,法定代表人、执行董事、经理均为杨早英,注册资本5万人民币,经营范围包括食品互联网销售、互联网直播技术服务、文化娱乐经纪人服务等,由杨早英全资持股。此外,寻甸县小英一家土特产店则成立于去年9月,为个体工商户,经营者为杨早英,经营范围包括食品销售、食品互联网销售等。卖惨博出位的质疑再度甚嚣尘上,还有网友翻出小英过去的言论,称其疑似曾送走两个女孩。小英被指送走两个女儿还有网友翻出其丈夫早前在直播中的言论,称小英在家不干活,都是自己去做,而他和孩子小宝在小英的账号下扮演的是“坏人”角色。原来穷苦都是剧本,唯一受苦的只有那头牛(有网友发现2019年,牛的体格还挺正常,完全没有“直角肩”)。网友发文质疑小英卖惨9月19日,网红小英回应此事表示要给一直支持我的姐妹们一起好好聊聊心。不过截至发稿前还没有解释。作为平台百万粉丝的网红,生活没有视频那么苦是一定的,有人设也是一定的。毕竟做网红的自驾阿姨赚到钱了,都离婚了,要是上拉如真如视频中所展现的一样,相信经济独立的小英也早就谋划离婚了。而大家受不了的,不仅是“卖惨引流”,还有她口中的“送走了两个女儿”等言论。让人觉得她和视频中所展现的形象差距甚远。其实,通过苦情人设走红的网红不在少数,其中不少都翻车了。比如凭借“父母双亡、辍学养家”的悲情人设走红的凉山孟阳,一度拥有365万余粉丝,频繁销售核桃、雪燕等农特产品。凭借悲情人设走红的凉山孟阳最终,当地公安调查后发现,这个账号是唐某等人精心孵化的卖惨网红之一。唐某团队不仅为旗下网红编造虚假人设,还销售了大量假冒的大凉山原生态农特产品,销售额超3000万元,非法牟利超1000万元。还有忍受丈夫出轨、婆婆欺凌的家庭妇女“樊小慧儿”,晒出了自己在去年12月份的个税收入,乍眼一看,其单月收入高达3400万。“樊小慧儿”晒自己的收入樊小慧与还其签约机构保定代世传媒撕破脸后,该机构老板在直播间声称“她之前全是假的”,樊小慧有一套2000万的别墅,一台300多万的大G、保时捷、房车、500万的宾利跑车。通过演绎剧情、虚假人设获得流量,然后直播带货收割人们的善心与同情,但假的就是假的,当谎言败露,不仅影响了直播产业的正常发展,也是对人们善良的一种消费,最终影响的是整个社会的风气。

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《农女桂芝》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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