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污污的抖阴|店の女の子がcもしビートルズのヒアカムズザサンを弾いてくれたらアイスミルクのぶん店のおごりにするわよと言った。レイコさんは親指をあげて一kのサインを出した。それから歌詞を唄いながらヒアカムズザサンを弾いた。あまり声量がなくcおそらくは煙草の吸いすぎのせいでいくぶんかすれていたけれどc存在感のある素敵な声だった。ビールを飲みながら山を眺めc彼女の唄を聴いているとc本当にそこから太陽がもう一度顔をのぞかせそうな気がしてきた。それはとてもあたたかいやさしい気持だった。

2024-09-21 20:25:45
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9月21日,针对市场上关于上汽大众南京工厂将关闭的传闻,上汽大众方面向第一财经记者表示:“基于企业战略规划、响应市场趋势,企业对生产基地作出调整,是正常且必要的经营行为,这种调整不仅是对当前趋势的积极响应,也是对未来发展的主动规划和投资。”

近日,有媒体援引多位知情人士的消息报道称,上汽大众正计划于明年关闭其位于江苏南京的工厂。该工厂主要负责生产帕萨特及斯柯达品牌旗下多款车型,年产能达到36万辆。上汽大众计划将南京工厂的部分工人搬迁至其位于江苏仪征的另一家工厂,该工厂目前专注于生产轿车朗逸。

上汽大众解释称,目前南京工厂的一切生产工作都在正常运行中,目前帕萨特全系车型产能充足,生产、销售一切正常。只是基于市场需求和产品规划,上汽大众未来有很多新产品要推出,包括全新的燃油产品和新能源产品。基于全新产品型谱,生产基地也要做相应的规划。

江苏作为上汽大众最早的沪外生产基地,有着悠久的历史与生产制造经验。当前上汽大众在江苏有南京、仪征2个整车厂。其中,上汽大众南京工厂地处南京江宁地区,随着南京的城市发展,工厂已越来越靠近市中心,电动化升级、智电体系配套的空间越来越受到限制。而南京、仪征两地相距不到80公里,从整合资源、经济性的角度出发,上汽大众需要重新思考这2个工厂的未来规划。

记者了解到,基于新的企业战略和产品谱系布局,上汽大众正在对全国生产基地进行整体研判,规划更优的产能布局。新的生产基地规划也会立足于产业园区,综合考量相应配套物流、连片规划、功能分配等。例如安亭作为上汽大众最早的 生产基地,已经在做相应的规划调整,着力打造成“电动化生产中心、研发创新中心、智能制造中心”。

近年来,随着新能源汽车在国内市场的蓬勃发展,自主品牌的市场份额也不断攀升。2024上半年,中国汽车自主品牌的市场份额稳步攀升,在国内市场的占有率超过了60%,创历史新高。而相应地,合资品牌的市场份额在被不断蚕食。

在这样的背景下,作为合资品牌龙头企业的上汽大众,在今年前8个月累计销量也出现了近5%的同比下滑,加速调整几乎已成其燃眉之急。

此前不久,上汽大众销售与市场执行副总经理傅强在接受媒体采访时表示,他并不看好一些合资企业选择躺平,因为一旦躺平,就再也站不起来了。所以上汽大众的选择很坚决,过渡期会有过渡期的战略和打法,暂时牺牲了一些利益,但是赢得的是未来的战场。

除了采取积极的营销策略外,上汽大众还在加快降本增效。傅强称,上汽大众内部确实在紧锣密鼓地准备一些结构成本的优化,但优化策略远没有市场传言的20亿元这么多,而且也不涉及牺牲产品品质。这部分结构成本优化主要集中在产能减少上,之前大众品牌有250万辆的年产能,未来需要的年产能在150万~200万辆之间,多出来的50万到100万辆的年产能可能就是现在运营的包袱,上汽大众要适当进行调整。

(本文来自第一财经)

卢怡君(记者 林军辰)09月21日,外交部发言人毛宁主持例行记者会总台央视记者:我们注意到今天外交部网站上刚刚发表了中日双方就福岛第一核电站核污染水排海问题的共识文件。请发言人介绍有关情况。毛宁:2023年8月24日,日本政府无视国际社会的强烈质疑和反对,单方面启动福岛第一核电站核污染水排海。中国作为最重要的利益攸关国之一,一直反对这一不负责任的做法。根据两国领导人有关通过磋商谈判解决福岛核污染水问题的精神,中方同日方和相关国际组织前后进行了10多轮密集谈判和协商,经过不懈努力,达成今天发表的共识。我愿强调以下几点:第一,中方坚决反对日方擅自启动排海,这一立场没有变化。中方同日方发表共识是为敦促日方切实履行国际法义务和安全监管主体责任,尽最大努力避免对环境和人体产生负面影响,有效防范排海的潜在风险。我们希望国际社会特别是利益攸关国同中方一起严格监督日方履行承诺。第二,由于现行相关国际机制的局限性,目前对排海开展的评估和监测是不全面的,缺乏透明度和可信性,需要进一步完善加强,尤其是设立覆盖排海关键环节的长期国际监测安排,确保中国等所有利益攸关国有效参与其中,实施独立取样监测,才能得到全面、真实、有效的数据,确保排海风险可控。中日双方通过谈判已就此达成了一致,下步还将讨论监测核素种类、检测方法等技术细节,实现全面、有效、可信的长期国际监测。第三,如何妥善处置福岛核污染水,既是政治问题更是科学问题。中日双边共识为国际社会科学、有效、安全地处置核污染水打下了基础,是国际社会特别是利益攸关国共同取得的阶段性成果。后续中方将会同国际社会特别是利益攸关国继续本着对全球海洋生态环境和人民健康高度负责任的精神,以科学的态度同日方开展对话,敦促日方妥善处理涉及排海的关切。第四,中方全面暂停进口原产地为日本的水产品(含食用水生动物)输华,是根据中国相关法律法规和世贸组织有关规定采取的紧急预防性临时措施,目的是为了全面防范风险,保护民众健康。采取这一措施有规可循,是中国政府对人民负责的实际体现。中日双方达成共识文件,并不意味着中方立即全面恢复日本水产品进口。中方将会继续以世贸组织和中国法律法规为遵循,以科学事实为准绳,以确保安全为前提,在有效参与相关监测活动、实施独立取样并确认结果后,基于科学证据着手调整有关措施。我们将与日方开展技术磋商,在中方提出的要求得到充分满足的前提下,逐步恢复符合规准的日本水产品进口。有关磋商结果和政策调整会及时向社会公布。新华社记者:2021年9月21日,习近平主席在第76届联大一般性辩论上提出全球发展倡议。3年来,倡议受到国际社会广泛欢迎,成果惠及世界特别是“全球南方”。在不久前举行的中非合作论坛北京峰会上,各方积极评价全球发展倡议,认为倡议将为非洲等“全球南方”注入发展动力。请问发言人有何评论?能否介绍倡议落实的进展和下步发展计划?毛宁:3年来,全球发展倡议的“朋友圈”越来越大,“成绩单”可圈可点,得到100多个国家及包括联合国在内的多个国际组织支持和参与,加入“全球发展倡议之友小组”的国家超过80个。中方成立全球发展和南南合作基金,已经支持了150多个项目,全球发展促进中心网络建设全面铺开。全球发展倡议源自中国,成果和机会属于世界。在发展繁荣的道路上,一个国家都不能少,一个人都不能掉队,这是全球发展倡议的愿景,也是联合国倡导的目标。在即将举行的联大一般性辩论期间,王毅外长将出席“全球发展倡议支持全球南方——中国在行动”主题发布活动,同各方共商发展合作大计,汇聚支持“全球南方”发展振兴的力量。我们将同各方深化全球发展倡议合作,继续分享中国式现代化的发展机遇,加快落实联合国2030年可持续发展议程,推动实现共同发展。图为媒体记者提问彭博社记者:中日双方就福岛核污染水排海问题达成共识,我的第一个问题是,这是否意味着中方将加入日方与国际原子能机构现有的监测安排?还是说将建立一个全新的监测安排?第二个问题是,你刚才提到国际社会也可以参与监测,是否有其他国家将参与监测?还是说只有日本、中国及国际原子能机构参与监测?毛宁:关于你的第一个问题,国际原子能机构多次表示支持对福岛核污染水排海加强监测,支持中日磋商和达成共识。我们同国际原子能机构一直保持着必要沟通。关于你的第二个问题,中方一贯主张,对排海的长期国际监测是开放、透明的。日方在同中方协商双边共识的过程中,对其他国家的参与也显示出了开放态度。根据中日双方的共识,中国等所有利益攸关国都将通过参与制定取样监测方案、独立获取核污染水样本等方式,确保长期国际监测的公正性、有效性。《北京日报》记者:今年是六方会谈9·19共同声明发表19周年。19年来,朝鲜半岛形势发生了不少变化,中方如何评价当前形势?对半岛事务各相关方有何建议?毛宁:六方会谈9·19共同声明是有关方共同努力的结果,曾为稳定局势、缓和紧张发挥重要作用。维护半岛和平稳定、推动半岛问题政治解决符合各方共同利益,符合国际社会普遍期待。当前半岛形势持续紧张。我们希望各方相向而行,坚持政治解决大方向,为实现半岛及东北亚地区长治久安发挥建设性作用。彭博社记者:关于周三在深圳发生的袭击事件,日方发布了昨日外交部副部长孙卫东同日本驻华大使通话的消息,其中提到孙卫东副部长表示该案属个案,犯罪嫌疑人有过犯罪记录。但这并不能说明犯案动机。今早我收到日本驻华使馆的电子邮件,日方依然强烈要求中方公布包括所有背景信息在内的案件细节,表示中方迄今未向日方提供任何同作案动机有关的信息。目前该犯罪嫌疑人已被拘留超过两天,你能否介绍任何关于作案动机的信息?毛宁:中日双方就有关问题保持着沟通。昨天,孙卫东副部长同金杉大使通话时介绍了相关情况。我注意到深圳市也提供了不少信息。据我了解,中方主管部门正在对这起案件进行调查和侦办。关于案件进展包括动机这些具体信息,建议向中方主管部门了解。日本经济新闻记者:关于今年6月苏州日本母子和中国女性遇袭事件,昨天发言人称此事“目前还在进一步调查中”。能否介绍自6月以来的后续进展?在中国居住的日本人很关心深圳、苏州两起案件,中方是否准备在这两起案件调查结束后,对外公布犯罪人作案动机、背景、案件情况等详细内容?毛宁:据我了解,中方主管部门正在对有关案件进行调查和侦办,将适时推进后续司法程序。我目前不了解具体进展以及你关心的这些信息,你可以向中方主管部门询问。媒体女记者举手示意日本广播协会记者:中日达成共识的消息恰巧和深圳日本男孩被刺身亡事件时间上相隔很近,请问这两者是否关联?毛宁:中日双边共识的内容、发表时间是经过双方密集磋商确定的。关于深圳男孩遇袭的个案,中方已经多次表明立场。两者没有关联。彭博社记者:我昨天向深圳公安机关询问案犯的作案动机,但对方未予回答。孙卫东副部长昨天同日本驻华大使通话时提到犯罪嫌疑人有过前科等细节。由此看来,负责同日本政府沟通的部门是外交部。你刚才建议我向中方主管部门了解。我理解主管部门就是外交部。所以我想再问一遍,案犯的作案动机是什么?为什么不提供案件信息?毛宁:这起案件正在由公安部门进行侦办,也就是说,案件仍在侦查和调查过程中,目前还没有结论。中日两国外交部门保持着沟通。这是必要的,也是正常的。你关心的问题,主管部门能提供更权威的信息。共同社记者:深圳媒体今天报道称,深圳日本人学校的案件是偶发个案。中方对此有何评论?毛宁:我注意到媒体的报道,也注意到深圳市介绍的情况。相信有关说法有其依据。日本广播协会记者:再次提问深圳的问题。日方最想了解的是,犯人是否针对日本人。这个方面中国外交部有何看法?毛宁:我能理解日方和在华日本人对这个问题的关切。我想说明的是,犯罪嫌疑人已经被公安部门刑事拘留。至于他的动机具体是什么,需要通过认真的调查来确定,我目前不掌握有关信息。彭博社记者:如果不掌握作案动机,如何能确定该案件是个案?你一方面表示不知道动机,另一方面却又告诉我们这是个案。这是不是自相矛盾?毛宁:判断一个案件是不是个案,除了犯罪嫌疑人的动机之外,还涉及很多其他因素。从目前掌握的信息判断,这是一起个案。但是具体情况要等待调查的结果。法新社记者:中方表示将逐步恢复进口日本水产品。有报道说,俄罗斯仍继续禁止进口。请问中方有何评论?毛宁:这个问题,建议你向俄罗斯方面询问。外交部发言人毛宁

卢怡君(记者 吴雅婷)09月21日,重庆市纪委监委20日消息:日前,经重庆市委批准,重庆市纪委监委对重庆市政协人资环建委原主任程志毅严重违纪违法问题进行了立案审查调查。重庆市纪委监委对重庆市政协人资环建委原主任程志毅 资料图通报指出,程志毅丧失理想信念,背弃初心使命,私自阅看有严重政治问题的境外书刊,结交政治骗子,对抗组织审查;无视中央八项规定精神,违规出入私人会所;违反组织原则,不按规定报告个人有关事项,在组织函询时不如实说明问题,在干部选拔任用中说情干预并收受财物;廉洁底线失守,违规收受礼金,多次违规接受旅游活动安排,借用管理和服务对象住房,利用职务影响侵占非本人经管的公共财物,利用职权为他人谋利、配偶收受财物;漠视群众利益;不重视家风建设、对配偶失管失教;将党和人民赋予的公权力异化为谋取私利的工具,大肆收钱敛财,利用职务上的便利以及职权或者地位形成的便利条件为他人在工程承接、企业经营、职务调整等方面谋利,并非法收受巨额财物。经重庆市纪委常委会会议研究并报重庆市委批准,决定给予程志毅开除党籍处分;由重庆市监委给予其开除公职处分;收缴其违纪违法所得;将其涉嫌犯罪问题移送检察机关依法审查起诉,所涉财物一并移送。公开资料显示,程志毅出生于1963年2月,四川南部人,早年在重庆市建设委员会工作,2001年任重庆市建委副主任、党组成员,2006年4月任重庆市政府副秘书长(正厅局长级),2008年1月任重庆市建委主任、党组书记,机构改革后继续任重庆市城建委主任、党组书记。2016年7月,程志毅任江津区委书记,2021年8月卸任,后任重庆市政协人口资源环境建设委员会主任。2024年2月被查。“上官汇”注意到,除了程志毅之外,通报中点明其“私自阅看有严重政治问题的境外书刊”的还有云南省政府原党组成员、副省长张祖林。9月12日,据中央纪委国家监委消息,经中共中央批准,中央纪委国家监委对云南省政府原党组成员、副省长张祖林严重违纪违法问题进行了立案审查调查,张祖林被开除党籍。除此之外,今年还有多位落马官员曾阅看有严重政治问题的书籍。延伸阅读张祖林被开除党籍:私藏、阅看有严重政治问题的书刊近日,一批落马中管干部受处分的结果密集公布。继昨日宣布李显刚被开除党籍、公职,刘跃进、李勇被开除党籍后,12日,中央纪委国家监委网站发布了黑龙江省政协原党组成员、副主席李海涛被“双开”,云南省政府原党组成员、副省长张祖林被开除党籍的消息。李海涛:处心积虑对抗审查图为李海涛资料图,他曾任黑龙江省政协副主席公开资料显示,李海涛出生于1963年9月,黑龙江巴彦人,一直在本省工作,曾任黑龙江省经贸委、省经委副主任、党组成员,佳木斯市委副书记、市长,大兴安岭地委书记等职,2011年任黑龙江省政府秘书长。2013年12月,李海涛任黑龙江省委秘书长,2014年初任省委常委、秘书长。2016年,他任黑龙江省委常委、副省长、省政府党组副书记,并兼任省国资委党委书记一职(至2017年6月卸任)。2022年1月,李海涛任黑龙江省政协副主席。同年5月,他不再担任省委常委职务。2023年9月,李海涛官宣被查。经查,李海涛丧失理想信念,背弃初心使命,对组织不忠诚不老实,搞迷信活动,处心积虑对抗组织审查;无视中央八项规定精神,长期违规接受宴请、旅游等活动安排,出入私人会所;违背组织原则,不按规定报告个人有关事项,在组织谈话时不如实说明问题,在干部人事工作中为他人谋取利益并收受财物;廉洁底线失守,违规收受礼品、礼金、消费卡,安排下属单位报销、支付个人费用,利用职权为亲属经营活动谋取利益,纵容默许亲属利用其职务影响谋取利益;贪婪无度,将公权力异化为谋取私利的工具,大搞权钱交易,利用职务便利为他人在项目开发、企业经营、职务调整等方面谋利,并非法收受巨额财物。李海涛严重违反党的政治纪律、组织纪律、廉洁纪律和生活纪律,构成严重职务违法并涉嫌受贿犯罪,且在党的十八大后不收敛、不收手,性质严重,影响恶劣,应予严肃处理。依据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定,经中央纪委常委会会议研究并报中共中央批准,决定给予李海涛开除党籍处分;由国家监委给予其开除公职处分;终止其黑龙江省第十三次党代会代表资格;收缴其违纪违法所得;将其涉嫌犯罪问题移送检察机关依法审查起诉,所涉财物一并移送。张祖林:私藏、阅看有严重政治问题的书刊图为张祖林资料图,他长期在云南省工作公开资料显示,张祖林出生于1959年6月,云南昭通人,曾任楚雄州副州长,云南省质量技术监督局副局长、局长,丽江市委副书记、市长,昆明市委副书记、市长,玉溪市委书记等职。2014年8月,张祖林升任云南省政府副省长、党组成员。2018年1月,云南省政府换届,他不再担任副省长,后于2018年3月至2022年11月获聘为云南省政府参事。2024年3月,张祖林官宣被查。经查,张祖林丧失理想信念,背弃初心使命,长期政商勾连,大搞利益交换,私藏、阅看有严重政治问题的书刊、音像制品,搞团团伙伙,拉帮结派,对抗组织审查,搞迷信活动;违反中央八项规定精神,违规接受宴请和旅游活动安排;违反组织原则,不按规定报告个人有关事项,在组织函询时不如实说明问题,在职工录用、职务晋升等方面为他人谋取利益;廉洁底线失守,违规收受礼品礼金,搞权色、钱色交易;违规干预和插手司法活动;生活奢靡、贪图享乐,作风败坏;甘于被“围猎”,与不法企业主沆瀣一气,将公权力异化为谋取个人私利的工具,大搞权钱交易,利用职务便利为他人在房地产开发、项目承揽等方面谋利,并非法收受巨额财物。张祖林严重违反党的政治纪律、组织纪律、廉洁纪律、工作纪律和生活纪律,构成严重职务违法并涉嫌受贿犯罪,且在党的十八大后不收敛、不收手,性质严重,影响恶劣,应予严肃处理。依据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定,经中央纪委常委会会议研究并报中共中央批准,决定给予张祖林开除党籍处分;按规定取消其享受的待遇;收缴其违纪违法所得;将其涉嫌犯罪问题移送检察机关依法审查起诉,所涉财物一并移送。

美国在菲律宾部署“堤丰”中程导弹系统 资料图美国和菲律宾,正在酝酿新阴谋。我们也不用怀疑,阴谋首先指向中国。9月19日,中国外交部记者会,有这样一则问答。路透社记者询问:发言人林剑回答:林剑也没有掩饰,中国很愤怒。很愤怒就因为美国和菲律宾,完全没安好心。路透社记者其实说得很清楚了,美国和菲律宾违背承诺,不仅没撤走在菲律宾的美军中导系统,而且还在进行作战测试。“堤丰”中程导弹系统搭载能够打击中国目标的巡航导弹看当天的路透社报道,内容更详实。1,这套中程导弹系统名为“堤丰”,路透社的报道就很直白,这套系统“以搭载能够打击中国目标的巡航导弹”。今年4月,美国在靠近台湾岛的吕宋岛部署该套系统,用以参与年度美菲联合军演。2,路透社更直言:菲律宾是美国在亚洲重要的战略盟友,位于台湾的南方,一旦中国对台湾发动袭击,菲律宾将成为美军协助台湾的关键基地。但部署在中国家门口,这显然是对中国的严重挑衅,是对地区安全的极大威胁。3,这也是冷战以来美国首次在亚洲部署中程导弹系统。该系统由洛克希德-马丁公司设计,主要用于发射“战斧”巡航导弹或“标准-6”导弹,最大射程达1800公里,“可以抵达中国东南沿海和解放军在南海的多处基地”。4,按照中国外交部的说法,菲律宾曾“公开承诺”,要撤走美国的中导系统,但菲律宾官员最新表态,虽然美菲演习将于9月结束,但“他们不知道有任何立刻撤走该系统的计划”。5,而且,美菲军队最近还在进行相关训练,“测试该系统在地区冲突中的实战可行性”,美国国会研究局一份报告则称,“尚不清楚这种临时部署最终是否会成为永久性的”。请注意:原来菲律宾承诺,9月份撤走该系统,但现在遥遥无期。我看到,还有相关官员声称,考虑到在菲律宾部署中导系统对“威慑中国具有战略意义”,“我们就是想让他们彻夜难眠。”也就是说,当初以联合军演名义,美国偷偷在菲律宾部署中导系统;后来在国际社会压力下,相关方面承诺,演习结束该系统随即撤离;但现在,美菲都开始耍赖,试图将中导系统留在菲律宾了。美菲演习于9月结束但双方试图将中导系统留在菲律宾中国不能答应。别忘了,当年的古巴导弹危机,就是美国指责苏联在古巴部署可携带核武器的中程导弹。己所不欲,勿施于人!所以,发言人林剑用了“三个严重”,痛批美菲的做法,“严重开历史倒车,严重威胁地区国家安全,严重加剧地缘对抗,已引起地区国家的高度警惕和关切”。事实上,不仅中国强烈反对,俄罗斯也表达过强烈不满。普京此前公开表态,俄罗斯有必要开始生产和部署中短程导弹。按照俄罗斯媒体的分析,导火索,就是美国在菲律宾部署“堤丰”系统,让俄罗斯感受到了威胁。今年5月,中国国防部新闻发言人吴谦就警告:中导是极具冷战色彩的战略性、进攻性武器。美方此举是开历史倒车,鼓动阵营对抗,强化军事同盟,挤压别国安全空间,将进一步打破地区战略平衡,制造新的紧张对立。吴谦警告:菲律宾将自己绑上美国战车,“引狼入室”定将反噬自身,“火中取栗”必定自食苦果。就在今年7月,在老挝万象东盟会议期间,王毅与菲律宾外长马纳罗会面时,也撂下一句话:菲如引入美国中导系统,将制造地区紧张对立,引发军备竞赛,完全不符合菲律宾人民的利益和愿望。一句话,美国开历史倒车,菲律宾引狼入室,但中国绝不答应,后果很严重。中国海警船驱离菲船只最后,怎么看?中国和菲律宾关系,真是不容乐观。菲律宾言而无信,美国更不断点火浇油。我们看到,菲开放大量军事基地,让美国大兵进驻;菲在南海不断滋事摩擦,严重消磨中国的耐心;而且,菲还试图火中取栗,有意引入美国中导系统。这都是在严重挑战中国底线。我之前引用过韩非子的一句名言:国小而不处卑,力少而不畏强,无理而侮大邻,贪愎而拙交者,可亡也。当然,韩非子这句话,有特定的时代背景。现代社会,国大国小,一律平等。但我们看看历史,更看看当下,多少国家,被韩非子说中了呢?中国保持了足够的耐心,但耐心总是有限度的。尤其是中导系统,这确实是带有浓重冷战色彩的战略性、进攻性武器,当年美国不能允许苏联在古巴部署,为什么现在自己要部署到菲律宾?别真把中国逼到“是可忍孰不可忍”的境地。何去何从,美国和菲律宾真要三思啊!来源:牛弹琴

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《缚春腰》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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