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车文混乱小镇|「ちょっと訊きたいんだけれどcそういうのが日常生活の中で何かの役に立ってる」

2024-09-21 17:21:24
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  华夏时报

  冉学东

  当天,人民币汇率呈现单边的宣泄上涨的行情,在岸和离岸人民币均如此,市场上抛美元,拿人民币的交易非常拥挤。

  解释这种行情最好的逻辑是,在美元开启新一轮降息周期的前提下,美元汇率将持续弱势,由此导致此前囤积美元的出口商和金融机构,开始恐慌性地进行结汇,中国出口商开始加大卖出美元的力度。

  今年8月份以来,企业加大结汇力度的行为得到官方数据的支持。

  近日,国家外汇管理局公布了2024年8月份银行结售汇和银行代客涉外收付款数据。8月份,企业、个人等非银行部门跨境收支顺差153亿美元;同时,境内主体购汇节奏有所回落、结汇需求稳中有升,银行结售汇差额趋向均衡。

  外汇局相关负责人表示,我国外贸发展态势持续向好,8月货物贸易项下跨境资金净流入环比增长11%;境外机构继续净增持境内债券,外资配置人民币资产意愿保持稳定。此外,外商投资企业分红派息季节性回落,关联企业跨境融资趋于稳定。

  具体的数据看,按美元计值,2024年8月,银行结汇1902亿美元,售汇1914亿美元。2024年1—8月,银行累计结汇14385亿美元,累计售汇16080亿美元。8月份银行结汇顺差12亿美元,但是前8月售汇大于结汇。也就是说,8月前的前半年,我国外汇收支是大幅逆差的,但是到了今年8月份,这个趋势开始扭转,结汇大规模增加。

  按美元计值,2024年8月,银行代客涉外收入5980亿美元,对外付款5826亿美元。2024年1—8月,银行代客累计涉外收入46288亿美元,累计对外付款46862亿美元。以上数据也表明8月份企业和个人结汇的意愿非常旺盛。

  这些待结汇的资金能吃到多少利差呢,据一家专业机构的测算,2022年末的汇率是6.91,如果有企业这时候有一笔美元,那么到2023年末,该企业的持汇成本将下降至6.67;到2024年三季度,A企业的持汇成本将下降至6.52,这是利差的功劳。这时候,显然抛出美元,换回人民币是大赚了一笔的。

  此前的市场预期是,人民币前期涨幅过大,一旦美联储降息靴子落地,利好兑现,人民币汇率可能就会 下跌,但事实正好相反,人民币在美联储降息后继续升值,这种情况超出预期的原因是,市场没有预料到市场上抛美元拿人民币的意愿这么强,也就是出口企业集中结汇,这个力量大于市场上其他力量,导致人民币持续升值。

  对于未来人民币的走势,中信证券研报认为人民币汇率有可能接近7.0,并预计年内人民币汇率趋势性突破7.0的概率不大,“一是美联储虽然本次降息幅度大,但是给出的后续路径灵活稳健。二是短期内国内经济依然存在有效需求不足的问题。三是我们认为中国央行希望维护汇率稳定,过快升值和过快贬值可能都会存在一定风险。我们复盘过去三轮人民币汇率升值周期发现,均出现了美元指数大幅走弱与国内经济基本面明显改善。”

  但笔者认为,目前中国经济还处在流动性紧缺状态,实际利率仍然偏高,从监管部门的表态看,大力度宽松的可能性不大,有些市场出现流动性紧缩,比如股市和房地产,这就导致国内人民币的稀缺性,这也是企业集中结汇的一个原因,所以未来人民币的上涨空间可能还要继续一段时间。

  责任编辑:孟俊莲 主编:张志伟

责任编辑:郭建

陈玉玲(记者 黄郁泰)09月21日,巧的是,“堤丰”中程导弹系统的英文名直译过来便是“台风”。熟悉台风“性情”的人们应该清楚,台风将会给其过境的国家带去什么。今年4月,美国在靠近台湾岛的吕宋岛部署“堤丰”中程导弹系统,用于同菲律宾的联合军演。原本说好“堤丰”中程导弹系统将于9月份,甚至更早,同军演中使用的其他装备一道运回美国。但现在演习结束,它却被“遗忘”在吕宋岛。不仅如此,还有消息称,菲律宾正计划购买“堤丰”中程导弹系统。这其中究竟有何猫腻?撤离时间?今年4月访问日本时,美国太平洋陆军司令弗林提及美国计划在印太地区部署中程导弹系统时,外界就一直在猜测美国会将“堤丰”部署在何处,关岛还是日本?如今,答案揭晓。菲律宾竟然接手了。这是冷战以来,美国首次在印太地区部署此类中程导弹,更是美国的中程导弹系统首次登上“第一岛链”。图为“堤丰”中程导弹系统有消息指出,“堤丰”中程导弹系统可以发射“战斧”巡航导弹和“标准-6”导弹,用以打击陆地目标,其中“战斧”巡航导弹甚至可搭载核弹头。7月,菲律宾方面曾对媒体表示,菲军队已经接受了关于使用和维护“堤丰”导弹系统的培训,但该系统并未在实弹演习中使用。“按照计划,它将在9月,甚至更早的时候运出菲律宾。”然而现在,美国和菲律宾却打算将它留在吕宋岛上。一名菲方官员称,“堤丰”是模块化系统,可以根据需要移动,美国将其部署在菲律宾的目的是“测试在菲律宾部署的可行性,以便在需要时可以很容易地在这里部署”。而当地时间17日,在被问及“堤丰”的撤离时间表时,菲律宾陆军副司令巴利多称:“截至目前,我们仍在进行训练,所以还没有。”他宣称,只有美国和菲律宾政府做出决定后,才会撤走“堤丰”。当地时间2024年4月7日,“堤丰”系统运抵菲律宾 美国陆军网站菲国采购?更值得注意的是,菲军方负责人布劳纳曾在8月29日表示,菲律宾计划采购“堤丰”系统。但对于菲律宾的采购意愿,外界表示怀疑。有分析认为,美国试图以采购“堤丰”系统作为在菲延长驻军的借口。上海国际问题研究院东南亚研究中心主任周士新则指出,菲律宾既无长期部署“堤丰”的能力,也无部署的需要。他表示,美军在菲律宾的军事基地并非常驻,因此没有长期部署“堤丰”中程导弹系统的基础。对菲律宾来说,根本不必要,也没有能力部署中程导弹系统,短程导弹就完全可以满足需要了。目前来看,菲律宾已经从印度、韩国购入一些导弹。然而,“部署中程导弹,对美国来说确实具有非常重要的战略价值。”周士新表示,美国试图通过胁迫菲律宾必须同意自己部署,或与菲律宾表面上以购买的方式,将在吕宋岛部署“堤丰”系统“合法化”,显示美国对菲律宾的所谓“安全承诺”,同时也试探地区国家的反应,并以此这些国家构成威慑。“台风”过境而这番动作已经招致了地区国家的不满。周士新表示,部署在吕宋岛的“堤丰”中程导弹系统其辐射范围,除了中国,还覆盖东南亚近一半的国家。需要看到的是,菲律宾同其邻近的马来西亚、印度尼西亚均存在领土主权争端。“一方面,菲律宾的军事实力确实将因为拥有了‘堤丰’而得到增强,但也必然会打破地区安全平衡,引发邻国的担忧,甚至引起地区的军备竞赛。另一方面,跟着美国亦步亦趋,无视地区国家的安全关切,部署‘堤丰’的菲律宾在安全上将越发依赖美国,也将令地区国家质疑其在东盟中可能会扮演美国代理人的角色。”美日菲三国领导人 资料图而“搞定”了菲律宾的美国也开始用同样的套路打起了另一个国家的算盘。9月初,美方表示有兴趣在日本部署中程导弹系统用于联合军事演习。巧的是,“堤丰”中程导弹系统的英文名直译过来便是“台风”。熟悉台风“性情”的人们应该清楚,台风将会给其过境的国家带去什么。外交部发言人林剑19日在例行记者会上表示,美国在菲部署中导系统“严重开历史倒车,严重威胁地区国家安全,严重加剧地缘对抗”。美国应当尽早纠正错误做法,停止挑动军事对抗,按此前公开承诺尽快撤走“堤丰”中程导弹系统。出品 深海区工作室撰稿 齐旭编辑 深海盐

陈玉玲(记者 沈长行)09月21日,美国在菲律宾部署“堤丰”中程导弹系统 资料图美国和菲律宾,正在酝酿新阴谋。我们也不用怀疑,阴谋首先指向中国。9月19日,中国外交部记者会,有这样一则问答。路透社记者询问:发言人林剑回答:林剑也没有掩饰,中国很愤怒。很愤怒就因为美国和菲律宾,完全没安好心。路透社记者其实说得很清楚了,美国和菲律宾违背承诺,不仅没撤走在菲律宾的美军中导系统,而且还在进行作战测试。“堤丰”中程导弹系统搭载能够打击中国目标的巡航导弹看当天的路透社报道,内容更详实。1,这套中程导弹系统名为“堤丰”,路透社的报道就很直白,这套系统“以搭载能够打击中国目标的巡航导弹”。今年4月,美国在靠近台湾岛的吕宋岛部署该套系统,用以参与年度美菲联合军演。2,路透社更直言:菲律宾是美国在亚洲重要的战略盟友,位于台湾的南方,一旦中国对台湾发动袭击,菲律宾将成为美军协助台湾的关键基地。但部署在中国家门口,这显然是对中国的严重挑衅,是对地区安全的极大威胁。3,这也是冷战以来美国首次在亚洲部署中程导弹系统。该系统由洛克希德-马丁公司设计,主要用于发射“战斧”巡航导弹或“标准-6”导弹,最大射程达1800公里,“可以抵达中国东南沿海和解放军在南海的多处基地”。4,按照中国外交部的说法,菲律宾曾“公开承诺”,要撤走美国的中导系统,但菲律宾官员最新表态,虽然美菲演习将于9月结束,但“他们不知道有任何立刻撤走该系统的计划”。5,而且,美菲军队最近还在进行相关训练,“测试该系统在地区冲突中的实战可行性”,美国国会研究局一份报告则称,“尚不清楚这种临时部署最终是否会成为永久性的”。请注意:原来菲律宾承诺,9月份撤走该系统,但现在遥遥无期。我看到,还有相关官员声称,考虑到在菲律宾部署中导系统对“威慑中国具有战略意义”,“我们就是想让他们彻夜难眠。”也就是说,当初以联合军演名义,美国偷偷在菲律宾部署中导系统;后来在国际社会压力下,相关方面承诺,演习结束该系统随即撤离;但现在,美菲都开始耍赖,试图将中导系统留在菲律宾了。美菲演习于9月结束但双方试图将中导系统留在菲律宾中国不能答应。别忘了,当年的古巴导弹危机,就是美国指责苏联在古巴部署可携带核武器的中程导弹。己所不欲,勿施于人!所以,发言人林剑用了“三个严重”,痛批美菲的做法,“严重开历史倒车,严重威胁地区国家安全,严重加剧地缘对抗,已引起地区国家的高度警惕和关切”。事实上,不仅中国强烈反对,俄罗斯也表达过强烈不满。普京此前公开表态,俄罗斯有必要开始生产和部署中短程导弹。按照俄罗斯媒体的分析,导火索,就是美国在菲律宾部署“堤丰”系统,让俄罗斯感受到了威胁。今年5月,中国国防部新闻发言人吴谦就警告:中导是极具冷战色彩的战略性、进攻性武器。美方此举是开历史倒车,鼓动阵营对抗,强化军事同盟,挤压别国安全空间,将进一步打破地区战略平衡,制造新的紧张对立。吴谦警告:菲律宾将自己绑上美国战车,“引狼入室”定将反噬自身,“火中取栗”必定自食苦果。就在今年7月,在老挝万象东盟会议期间,王毅与菲律宾外长马纳罗会面时,也撂下一句话:菲如引入美国中导系统,将制造地区紧张对立,引发军备竞赛,完全不符合菲律宾人民的利益和愿望。一句话,美国开历史倒车,菲律宾引狼入室,但中国绝不答应,后果很严重。中国海警船驱离菲船只最后,怎么看?中国和菲律宾关系,真是不容乐观。菲律宾言而无信,美国更不断点火浇油。我们看到,菲开放大量军事基地,让美国大兵进驻;菲在南海不断滋事摩擦,严重消磨中国的耐心;而且,菲还试图火中取栗,有意引入美国中导系统。这都是在严重挑战中国底线。我之前引用过韩非子的一句名言:国小而不处卑,力少而不畏强,无理而侮大邻,贪愎而拙交者,可亡也。当然,韩非子这句话,有特定的时代背景。现代社会,国大国小,一律平等。但我们看看历史,更看看当下,多少国家,被韩非子说中了呢?中国保持了足够的耐心,但耐心总是有限度的。尤其是中导系统,这确实是带有浓重冷战色彩的战略性、进攻性武器,当年美国不能允许苏联在古巴部署,为什么现在自己要部署到菲律宾?别真把中国逼到“是可忍孰不可忍”的境地。何去何从,美国和菲律宾真要三思啊!来源:牛弹琴

特斯拉为降本增效宣布裁员10%,涉及员工多达1.4万人。然而或许连特斯拉都没能想到的是,该公司很快便切身体会到“裁员裁到大动脉”的窘态。据华尔街日报9月16日报道,在今年4月的大规模裁员后,特斯拉近几个月来超级充电站网络的扩张速度明显放缓。电动汽车分析公司EV Adoption的数据显示,今年前8个月,特斯拉新开放的超级充电站数量比2023年同期下降11%;在裁员后的5月至8月,更比去年同期下降28%。图为特斯拉上海工厂对此消息,特斯拉没有回复置评请求。不过就在上周,特斯拉首席执行官(CEO)埃隆·马斯克(Elon Musk)曾在X上发布消息称,特斯拉正在启用更多的超级充电站。特斯拉在全球拥有6500个超级充电站,这也是特斯拉作为电动汽车品牌的主要卖点之一。然而随着汽车销量与业绩的下降,特斯拉不得不着手降本增效,而投资巨大的超充网络也在其列。今年4月,马斯克向员工发送内部信宣布全球裁员10%的决定,并表示裁员是为了降低成本和提高生产力。其中在特斯拉效力长达18年、作为马斯克核心副手的动力总成及能源工程高级副总裁德鲁·巴格利诺(Drew Baglino)也宣告离职。更有部分特斯拉员工通过社交网络宣称,马斯克决定解散超级充电业务部门,包括团队负责人丽贝卡·蒂努奇(Rebecca Tinucci)和新产品负责人丹尼尔·何 (Daniel Ho)在内的大约500名员工均被裁。对此,马斯克曾在社交平台回应称,特斯拉仍计划发展超级充电站网络,只是新建站点的速度会放慢,侧重于扩建现存充电设施。但特斯拉对超充团队的裁员之举,还是很快使行业陷入乱局:一些超级充电站场地的建设被迫暂停,而一些正在与特斯拉谈判建设充电站的场地业主,也因裁员而发生混乱。在裁员后的头几周,特斯拉的合作伙伴和承包商便很难再通过电子邮件联系到他们在特斯拉的联系人。无奈之下,特斯拉试图启用新的领导层和团队来使超充业务重回正轨。图为特斯拉超级充电桩今年5月底,特斯拉又返聘了超充团队的几名高级成员,包括该项目的负责人马克斯·德泽格尔(Max de Zegher),以及在北美运营该项目的少数管理人员。一份组织结构图显示,特斯拉的长期高管迈克·斯奈德(Mike Snyder)此前曾负责其工业电池项目,现在他接管了充电团队,负责监督此前由巴格利诺领导下的几个项目。同时,马斯克又称计划花费5亿多美元(约合人民币35.5亿元)来完善超充网络。不过马斯克同时还表示,以上费用只是用于新工厂和扩建,还不包括运营成本,因为运营成本要高得多。尽管特斯拉一直在努力重建超充团队,甚至重新雇佣此前被解雇的员工,但其今年充电网络的扩展还是受到明显的制约。知情人士表示,特斯拉仍致力于扩大超充网络,但现在只能依靠更少的员工来完成过去的任务。除此之外,特斯拉超充站建设的放缓还对不少非特斯拉车主造成影响。因为在此之前,特斯拉曾与多家车企达成合作,使后者能够应用特斯拉的超充桩进行充电。因而特斯拉超充站建设的持续放缓,可能会对整个行业的充电体验产生影响。福特与特斯拉就充电达成合作2022年11月,特斯拉曾提出车企应采用统一充电标准,并分享其充电连接器设计,鼓励充电网络运营商和车企采用该技术。2023年5月,福特汽车率先宣布与特斯拉达成合作,自2024年起允许福特电动汽车的车主使用特斯拉位于北美的超过1.2万个超级充电站。不过,福特汽车的车主仍需要通过使用适配器来使用特斯拉的超充桩。为此,福特还计划从2025年开始为其下一代电动汽车配备特斯拉的充电端口,包括一款电动皮卡和一款7座SUV。今年3月,吉利控股集团旗下高端纯电动品牌极星也宣布与特斯拉中国开启充电网络互联互通合作。极星2和极星4的用户可在特斯拉中国大陆地区开放的超级充电站、目的地充电站进行充电。截至3月,特斯拉已在中国大陆地区对极星开放800多座充电站和4600多个充电桩,网络覆盖200多座城市。同年6月,美国造车新势力Rivian也宣布从2024年开始,Rivian车主将可通过适配器使用特斯拉超充桩;自2025年起,Rivian将采用特斯拉的充电标准。特斯拉对外部企业开放充电设施,还使特斯拉有资格获得数十亿美元的联邦政府资金以扩大充电网络。EV Adoption的数据显示,截至目前,该公司已获得约3700万美元(约合人民币2.62亿元)的公共资金,用于在美国建造88个超级充电站。今年7月和8月,特斯拉分别从马里兰州和亚利桑那州获得180万美元(约合人民币1277万元)和290万美元(约合人民币2057万元),用于在当地建设充电站。随着越来越多的车企计划加入该网络,特斯拉的扩张需求变得更加突出。然而由于充电部门裁员,特斯拉与其他车企的合作也随之出现了障碍,主要问题包括充电软件的适配,以及充电桩适配器的分销等等。此外,特斯拉还计划在2024年春季之前扩大对通用汽车、沃尔沃汽车和极星的充电支持范围,但目前特斯拉的网站则显示这些新增内容为“即将推出”。在研究和咨询集团Atlas Public Policy的创始人尼克·尼格罗(Nick Negro)看来,这是自超级充电站首次发布以来,特斯拉实际上面临着最大的挑战之一。君迪(J.D.Power)电动汽车业务执行董事布兰特·格鲁伯(Brent Gruber)也表示,这是向非特斯拉车主开放网络后的一大不利因素。特斯拉超充业务要想在裁员后重回正轨,依然任重道远。来源|观察者网

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《凤驭江山:和亲王妃》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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