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黄色软件下载3.6|「あなたって真剣な顔して冗談言うからおかしいわねえ」とレイコさんはあきれたように言った。「毎週土曜日の朝にその女の子にピアノを教えたっていうところまでだったわよねcたしか」

2024-09-23 10:45:18
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  药店聘“影子药师”给用药安全带来风险

  河北临西检察督促治理执业药师违法“挂证”乱象

  □ 本报记 者 李雯

  执业药师“挂证”是指执业药师将个人的执业药师注册证挂靠在其他药店或单位,而本人并未实际在岗执业,药店表面上配备了执业药师,实则聘的是“影子药师”。这种行为不仅违反了相关规定,也给药品安全和公众健康带来潜在风险。

  近日,河北省邢台市临西县人民检察院在深入推进“检护民生”专项行动中,依托数字模型搭建,积极开展打击执业药师“挂证”公益诉讼专项工作,通过“数字检察+公开听证”的方式,以点带面开展类案精准监督,治理执业药师违法“挂证”乱象。

  “挂证”现象普遍存在

  官方数据显示,截至今年8月底,全国拥有执业药师80.3万余人,其中在药品零售企业的73万余人,占90.9%。

  实践中,不少药店因为成本高、人手不足等原因,选择付费让执业药师“挂证”,即在职不在岗,以此应对药店须配备执业药师的规定。

  《法治日报》记者调查发现,“挂证”在市场上已经有很成熟的产业链,俨然是公开的秘密。在社交软件上这样的“招聘”信息很常见:“公司小伙伴有执业药师证几本,可挂靠,需要的联系我。”

  据了解,“挂证”的人大部分都有稳定工作,比如在医疗机构就业的医药从业人员,通过“挂证”获取额外的报酬,每月500元到2000元不等。

  “挂证”是违法行为。《执业药师注册管理办法》明确规定,严禁《执业药师注册证》挂靠,持证人注册单位与实际工作单位不符的,由发证部门撤销《执业药师注册证》,3年内不予注册;构成犯罪的,移送相关部门依法追究刑事责任。买卖、租借《执业药师注册证》的单位,按照相关法律法规给予处罚。

  今年4月,临西县检察院接到群众举报称,县域内部分药店存在执业药师违法“挂证”、执业药师长期不在岗等问题,造成群众用药安全隐患。

  “针对该问题,办案人员多次深入涉案药店现场调查,药店经营者常以驻店药师临时外出为由搪塞执法检查,查处难度较大。”临西县检察院二部主任李新介绍,该院检察干警对药品零售店初查立案后发现,药店“挂证”现象在多家药店普遍存在。

  为确保公众用药安全,扫除药店“挂证”隐患,该院积极研发违法“挂证”大数据法律监督模型,促进解决数据比对难、府检数据流转不畅等问题。同时,充分发挥数字检察优势,在县行政审批局、县人社局调取辖区执业药师注册信息、连锁药店和社会保险缴纳信息数据200余条,依据模型进行数据碰撞,筛查出43名执业药师、64家药品经营企业涉嫌违法“挂证”。

  精准制发检察建议

  承办检察官告诉记者,药品安全关系到每个人的健康,执业药师的规范行为是保障药品安全的第一道防线,治理执业药师违法“挂证”,规范药品经营销售市场秩序,是保证人民群众用药安全的应有之义。

  根据筛查出的线索,临西县检察院依法向县市场监管部门制发检察建议,建议其加强对药品销售的监督管理职责,进一步规范零售药店的经营秩序;集中约谈药品经营企业,开展执业药师违法“挂证”专项整治;对存在问题的药店进行限期整改,并不定期对相关药店进行复查;强化宣传,引导消费者正确购药。

  临西县市场监管部门收到检察建议后,对问题药店采取集中约谈、限期整改、不定期复查等办法,全面加强药品销售的监督管理职责,逐项落实检察建议书内容。对问题严重的商户,下达责令整改通知书,约谈企业责任人,凡执业药师“挂证”不履职者,将持证人信息上报发证部门,撤销《执业药师注册证》,3年内不予注册,个人不良信息记入全国执业药师注册管理信息系统。

  此外,临西县市场监管部门开展为期一个月的执业药师违法“挂证”专项整治行动,组织召开药品零售企业规范经营培训暨执业药师“挂证”行为警示约谈会,检查药品零售企业90余家,下达责令整改书60余份,专项行动取得初步成效。

  为深入推进多元共治,临西县检察院与县市场监管局、县行政审批局、县人社局联合建立执业药师违法“挂证”治理常态化工作机制,依托执业药师违法“挂证”大数据法律监督模型,建立执业药师诚信记录以及执业药师大数据管理系统,严把执业药师申报注册关,持续加大执业药师违法“挂证”打击力度,切实织密人民群众用药“安全网”。

  听证督促乱象整改

  “近期我们走访药店,再没发现过药店执业药师持证不上岗现象。”临西县检察院组织公益诉讼回头看,药店执业药师“挂证”乱象已明显改善。

  从个案受理办案到类案监督,“挂证”问题是否得到有效解决?为此,临西县检察院特邀人大代表、政协委员、人民监督员、益心为公志愿者等作为听证员,就市场监管部门整改是否达到要求、是否已经依法完全履行法定职责等问题召开检察建议整改回复听证会。

  听证会上,承办检察官首先对案件基本情况、检察建议内容以及需要听证的问题进行释明,为听证员提供客观的判断依据。县市场监管部门就检察建议所针对事项的整改落实情况进行公开回复,并对听证员提出的问题进行现场释疑。

  听证员们对整治成效予以充分肯定,并建议双方在下一步工作中加强沟通协作,实现法律监督异常数据线索移送和重点数据定期核查,助力医疗机构开展内部专项整治,争取取得“查处个案、治理一片、形成规范”的积极效果。

  违法行为得到治理,背后成因亦不容忽视。在执业药师“挂证”乱象背后,暴露出的是执业药师群体普遍地位低、待遇差等问题。

  “由于药店经营的地域差异,经济发达地区的执业药师待遇要比经济欠发达地区高出许多,导致人才被虹吸到经济发达地区,经济欠发达地区的药店难以找到充足人选,只能通过‘挂证’为自己背书。”河北康恒医药有限公司电商总监仲强说。

  石家庄市某药店经理人告诉记者,聘请一位执业药师每个月开的工资比“影子药师”要高出很多,“影子药师”的成本更低性价比更高,合作时间长了还有“优惠价”,这对于中小药店来说是最划算的。

柳坤绿(记者 徐木辰)09月23日,#endText .video-list a:hover .play{opacity: 1;filter:alpha(opacity=100);_filter:progid:DXImageTransform.Microsoft.AlphaImageLoader(src="http://static.ws.126.net/video/img14/zhuzhan/play.png");}

柳坤绿(记者 林正平)09月23日,9月22日,唐尚珺发视频称下周就要上课了,自己领了课本。“把书扛回宿舍,书很沉。”唐尚珺领到新书回到宿舍后,他翻阅了线性代数,表示“看看线性代数难度如何?看了几页,头很大。”唐尚珺翻开线性代数课本最后,他表示希望学业能够顺利。唐尚珺称线性代数很难9月21日,唐尚珺称,已跟同学们一起完成了军训,目前状态还好。“这算是我人生中,第一次在大学体验完整的军训。”20日晚,唐尚珺入学以来首次开启直播,分享近半个月集体生活的感受。为免打扰室友,这次直播是在校外进行的。他笑称,连军训时的教官都叫自己“珺哥”,但自己主动表示“不搞特殊,跟同学们一起,该站就站”。他还表示其实军训不算累,不如农活的强度大。唐尚珺,1989年出生于广西壮族自治区防城港市上思县公安村。从2009年开始,连续多年参加高考。2024年就读于华南师范大学光电科学与工程学院信息工程专业。2009年,唐尚珺首次高考没能达到本科线失败后,选择复读。2013年,考进一本院校,一心想考清华放弃入学。在这期间,相继被中国政法大学、厦门大学、广西大学、重庆大学等高校所录取,都予以放弃,决定继续复读。2022年7月,唐尚珺以597分被上海交通大学医学院护理学院所录取,由于专业不合适没有就读。2023年6月,唐尚珺短视频平台公布了2023年高考成绩为594分。2023年7月,唐尚珺的四个高考志愿均未录取,因选择了不服从调剂,均被退档;广西本科第一批第二次征集志愿结束,唐尚珺因院校和专业选择较少放弃第二次补录机会。2024年9月,唐尚珺就读于华南师范大学。【来源:九派新闻综合当事人账号、封面新闻、公开资料等】

乌克兰总统泽连斯基 资料图本报驻俄罗斯特派记者 肖新新 本报特约记者 柳玉鹏 宋 波“泽连斯基将就解除打击俄罗斯本土的武器限制一事向美国施压。”法新社以此为题报道称,当地时间21日,乌克兰总统泽连斯基在晚间电视讲话中称,他将在下周访问华盛顿时敦促美国和英国授权乌克兰使用远程导弹打击俄罗斯本土目标。“我们将继续说服我们的合作伙伴,乌克兰需要全面的远程能力。”法新社称,数周来,基辅一直就此问题在向西方施压。此前一天,泽连斯基在接受采访时承认,尽管进行了数月游说,但“美国和英国都不允许我们在俄罗斯领土上、在任何距离、任何目标上使用这些武器”,因为“他们担心局势升级”。俄总统普京此前曾警告说,如果乌克兰使用西方提供的远程武器打击俄罗斯本土目标,将意味着北约国家直接参与俄乌冲突。据美国有线电视新闻网(CNN)21日报道,泽连斯基当天在接受媒体采访时表示,使用远程导弹打击俄罗斯本土目标是其结束冲突的“胜利计划”的关键部分,他将于下周向美国官员提交该计划。泽连斯基说,除了总统拜登,他将与民主党总统候选人、副总统哈里斯,以及共和党总统候选人特朗普见面。“这个‘胜利计划’不仅有拜登当下需要做的事情,还有未来可能出现的不同情况。今年11月之后,美国将有一位新总统。我们需要与每位候选人谈谈他们对此的看法。”英国《卫报》21日称,当被问及26日会面时他将如何说服拜登时,泽连斯基称,拜登此前也曾作过一些决定,但在进行了“一些有趣的对话和艰难的讨论后”,拜登最终改变了主意。他补充说,拜登在离任前可以通过“加强乌克兰的实力和保护乌克兰的独立”来赢得受人尊重的“历史地位”。对于泽连斯基此次赴美,俄罗斯《莫斯科共青团员报》21日称,泽连斯基将在与美国两党总统候选人会面时讨价还价,而非向他们展示所谓的“胜利计划”。泽连斯基此行的目的除了索要资金和军备,更重要的是确保民主党总统候选人在获胜的情况下继续支持基辅。泽连斯基试图通过此次访美向世界表明,他仍然能进入白宫,美国国会依旧接受他,美国还支持他。俄罗斯连塔网援引俄政治学者沃伊科的话称,泽连斯基因为即将到来的美国总统选举以及可能的未知结果而焦虑不已,于是火急火燎地再次赴美游说。尽管泽连斯基不断向美施压,但俄罗斯可能的反应阻止了美国的批准。据德国《世界报》报道,德国前总理施罗德呼吁就乌克兰问题与俄罗斯会谈,并建议那些认为有可能在军事上战胜莫斯科的人翻翻历史教科书。施罗德称,实现和平的最现实方案是与俄罗斯举行谈判并达成妥协。“这场冲突必须通过谈判来结束。无论如何,军事手段都无法实现和平。”另据俄新社称,俄罗斯外交部发言人扎哈罗娃21日表示,俄罗斯不会参加预计在今年11月第二次就乌克兰问题举行的“和平峰会”。扎哈罗娃在一份声明中称,此次峰会的目标将与上一次相同,即推动乌方提出的不可行方案成为解决俄乌冲突的唯一基础。扎哈罗娃表示,俄方不拒绝通过政治外交方式解决乌克兰危机,俄方准备讨论严肃的提议,但必须考虑到当前地区局势和地缘政治现实情况以及俄总统普京在今年6月提出的相关条件。此前一天,泽连斯基对乌克兰媒体表示,乌方准备在第二次“和平峰会”上与俄方代表见面。与此同时,冲突前线的战况依旧激烈。据美联社报道,乌克兰21日夜间向俄罗斯发射了100多架无人机,造成俄罗斯腹地的一个军火库起火爆炸,并导致一条主要公路关闭。据俄罗斯卫星通讯社报道,俄罗斯国防部21日发布消息表示,俄罗斯军队在库尔斯克州击退了乌克兰部队三次突破俄边境的企图。消息称,在过去24小时,乌军在库尔斯克方向损失300多名军事人员和9辆装甲车。俄国防部强调,消灭乌克兰军队的行动仍在继续。▲延伸阅读乌前总统顾问:美前副国务卿亲自爆料 泽连斯基或处境不妙综合俄新社、“今日俄罗斯”(RT)等9日报道,前美国国务院三号人物、副国务卿维多利亚·纽兰(Victoria Nuland)日前受访时间接承认,2022年俄乌代表团在土耳其伊斯坦布尔谈判期间的和平协议草案之所以破裂,是美西方等盟友从中破坏的后果。对于纽兰的这一“自曝”,当地时间9日,曾担任乌克兰前总统库奇马顾问的奥列格·索斯金(Oleg Soskin),在个人播客节目中分析称,纽兰主动披露伊斯坦布尔和谈破裂,可能意味着对于西方而言,泽连斯基现在宛如“退役飞行员”,对西方失去价值。“显然,英国军情六处和美国中情局已经开会做出共同决定,要以某种方式把泽连斯基打发走”,他声称。索斯金还特别强调,这番证词是纽兰本人所供,作为俄乌冲突的主要拱火人,以及2014年乌克兰“颜色革命”的幕后主要推手,她这么说是有重要价值的。他预言泽连斯基接下来的处境可能不太妙。图为乌前总统顾问奥列格·索金斯 视频截图纽兰的职业生涯长达三十多年。20世纪90年代,纽兰曾在美国驻俄使馆任职,后来出任过美国前副总统理查德·布鲁斯·切尼(Richard Bruce Cheney)的副国家安全顾问,还在奥巴马政府期间担任负责欧洲事务的助理国务卿。在拜登政府期间,纽兰担任负责政治事务的副国务卿。不过,纽兰更以她在俄罗斯问题上的强硬立场而闻名,被视作“美国外交反俄路线主要设计者”“对俄罗斯强硬政策的坚定拥护者”,她长期以来一直主张强力反制所谓俄罗斯“领土野心”和“政治影响力”。在2013年至2014年乌克兰爆发“颜色革命”时,纽兰正是幕后的主推手之一,不仅向乌克兰承诺提供数十亿美元的贷款担保项,还亲自上街为抗议者送饼干,为克里米亚危机和2022年俄乌冲突的爆发埋下隐患。俄乌冲突爆发一周年之际,特斯拉首席执行官马斯克发文指责纽兰煽动乌克兰危机升级,“没有人比纽兰更能拱火”。今年3月卸任后,纽兰仍在媒体等公开场合就俄乌局势指点江山。上述爆料内容正来自上周9月3日,她做客俄罗斯流亡记者齐加尔(Mikhail Zygar)节目时所透露的内容。齐加尔因涉嫌传播有关俄罗斯军方“虚假信息”,被判处8年半监禁,他在俄乌冲突爆发后已经逃离俄罗斯。根据视频内容,齐加尔询问纽兰,2022年春季,俄乌代表团在土耳其伊斯坦布尔举行的谈判,美国、英国等盟友是否在阻止乌克兰与俄罗斯签署和平协议中起到了作用。纽兰回答称,在伊斯坦布尔谈判期间,美国最初采取了不干涉的态度,只是在需要时向基辅提供“支持”。直到谈判到了后期阶段时,乌方才开始就事态进展向美国等盟友征求意见。她补充道,当时,“美国、英国和其他国家都清楚地认识到,普京提出的主要条件都隐藏在他们正在起草的这份文件的附件中。”纽兰声称,莫斯科提出的条件对基辅不利,这些条款将限制乌克兰的军事能力,但不会对俄军实施类似的限制。“因此,乌克兰国内和国外都开始质疑,这是否是一笔划算的交易。而就在那时,协议破裂了。”纽兰全程微笑地说道。纽兰接受采访 视频截图俄媒认为,纽兰的这一爆料,等于间接承认了泽连斯基受到美英等西方盟友的指示,破坏了伊斯坦布尔谈判。拥有德国和芬兰双重国籍的著名企业家、文件共享网站Megaupload和Mega的创始人金姆·多特康姆(Kim Dotcom)对此怒称纽兰是“大屠杀凶手”。他曾遭美国司法部指控,在12年法律诉讼后,将被引渡到美国。多特康姆在个人社交媒体X上写道:“大家看看这个恶魔的嘴脸,她还在对着乌克兰人民笑,她承认她破坏了与俄罗斯的和平协议,这个协议本可以阻止一百多万人死亡,并归还给乌克兰更多土地。”图为多特康姆的X账号截图俄罗斯总统普京上周在东方经济论坛期间曾指出,伊斯坦布尔和平协议未能达成的根本原因,在于“美国及部分欧洲国家的精英阶层意图对俄罗斯实施战略挫败”,并特别指出时任英国首相鲍里斯·约翰逊在这一过程中扮演了“破坏者”的角色。普京强调,乌克兰代表团团长当时签署了这份协议,说明当时乌克兰方面对达成的协议基本上是满意的。而之所以这份协议最终没有生效,是因为乌克兰当时收到了“不要这么做”的命令。他重申,与乌克兰的谈判大门并未完全关闭,他已经准备好与乌克兰再次进行谈判,“我们从未拒绝谈判,但谈判不是基于任何临时的、不切实际的要求,而是基于在伊斯坦布尔达成一致并实际签了字的那些文件。”不过,俄联邦安全会议秘书绍伊古10日表示,在将乌克兰武装力量赶出俄境内库尔斯克州之前,俄方不会同乌当局进行任何谈判。他还表示,乌方针对库尔斯克核电站实施的核恐怖活动是“最严重级别的恐怖主义行径”。

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《斗罗大陆外传神界传说》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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