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国产精品丝袜黑色高跟鞋|「それはハツミの問題であってc俺の問題ではない」

2024-09-20 20:18:56
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  证监会修订发布《证券公司风险控制指标计算标准规定》

  为贯彻落实中央金融工作会议精神国务院关于加强监管防范风险推动资本市场高质量发展若干意见》结合《关于加强证券公司和公募基金监管加快推进建设一流投资银行和投资机构的意见(试行)》有关要求,进一步完善证券公司风险控制指标体系推动证券公司落实全面风险管理要求提升服务实体经济质效促进证券公司高质量发展证监修订发布《证券公司风险控制指标计算标准规定》以下简称风控指标规定,于202511日起正式施行。

  20201月,证监会修订发布风控指标规定。从实施情况看,证券行业抗风险能力稳步提升,四项核心风险控制指标长期维持在监管标准的1.5-2.5倍水平,风险控制指标体系提升证券公司风险管理水平,增强行业抵御风险能力方面发挥重要作用。在充分总结实践经验的基础上,结合当前证券行业发展面临的新形势、新要求,进一步发挥风险控制指标的“指挥棒”作用证监会对风控指标规定进行了修订,并于2023113日至123向社会公开征求意见从反馈意见来看,社会各界普遍认可风控指标规定,并结合实践提出了宝贵意见和建议。证监会经逐条研究,对大部分建议已充分吸收,未完全吸收的意见主要涉及放松场外衍生品等创新业务的计算标准。

  与现行风险控制指标体系相比,风控指标规定主要调整完善以下内容:一是对证券公司投资股票做市等业务的风险控制指标计算标准予以优化,进一步引导证券公司充分发挥长期价值投资、服务实体经济融资、服务居民财富管理等功能作用二是根据证券公司风险管理水平,优化风控指标分类调整系数,支持合规稳健的优质证券公司适度提升资本使用效率,更好为实体经济提供综合金融服务。三对证券公司所有业务活动纳入风险控制指标约束范围,明确证券公司参与公募REITs等新业务风险控制指标计算标准,提升风险控制指标体系的完备性和科学性,夯实风控基础。四是对创新业务和风险较高的业务从严设置风险控制指标计算标准加强监管力度提高监管有效性

  此外,为平稳有序过渡,《风控指标规定》设置了一定的过渡期,于2025年 1月1日起正式施行。

责任编辑:刘万里 SF014

林琦桂(记者 赖燕琪)09月20日,对通信、信号等安全,要引起足够重视;还是要发展科技,将信息安全、国家安全牢牢掌握在自己手里;发散性思维,防微杜渐,对所有有可能达成的攻防,尽可能多的有预见!文 | 海上客在昨天(9月19日)的外交部例行记者会上,针对黎巴嫩真主党使用的通信设备通过远程设备爆炸,造成伤亡,外交部发言人林剑表示:“中方高度关注相关的事件,反对任何侵犯黎巴嫩主权和安全的行为,对事件可能引发地区的紧张局势升级表示担忧。中方呼吁有关各方切实维护中东地区和平与稳定。”中国的态度再明白不过。外交部的言下之意就是,黎巴嫩的主权和安全受到了侵犯。当地时间9月17日、18日,黎巴嫩遭遇至少两轮通信设备爆炸 图:央视新闻01不妨看看黎巴嫩究竟遭遇了什么。当地时间9月17日,黎巴嫩多地遭遇传呼机爆炸,导致伤亡。正当各方在探寻爆炸原因的时候,18日,又发生对讲机等通信设备爆炸。海叔在写这篇文章的时候得到的信息是——已有37人死亡,3000多人受伤!情况不可谓不惨烈!要知道,黎巴嫩真主党之所以采用传呼机来进行通信联络,就是发现智能手机等设备极其容易被跟踪而暴露行踪,导致安全无法保障。因此,其在去年10月新一轮巴以冲突之后,由黎巴嫩真主党总书记纳斯鲁拉发出号召,让大家转而使用技术含量较低、更难进行信号追踪的寻呼机。特别是在多名黎巴嫩真主党指挥官被以色列暗杀以后,传呼机更成为黎巴嫩真主党成员特别喜欢使用的通信工具,称为“标配”亦不为过。黎巴嫩真主党使用的传呼机爆炸 图:央视新闻然而,当地时间9月17日所发生的情况证明,传呼机并不靠谱。说炸就炸。而在传呼机爆炸事件之后第二天,另一种通信设备——手持式对讲机又炸。各种说法不一而足。有说这传呼机里暗藏了炸药的,也有说是通过遥控设备令电池发烫产生爆炸的。海叔要说,目前已经查明爆炸的这些寻呼机大约都是使用了半年多,采购路径相同。那么,对讲机呢?媒体也好,社交网络也罢,许多人将矛头瞄准了以色列。是不是以色列干的?电池爆炸能炸出这么巨大的伤亡?还是有人预先在这些设备里安装了炸药?种种质疑,得不到答案!以色列方面从总理内塔尼亚胡,到外交部长卡茨,还有国防部长加兰特,尽管在事件发生后已经多次面见记者,却对寻呼机、对讲机爆炸一事含糊其辞、王顾左右而言他。9月17日,在黎巴嫩贝鲁特一家医院,人们等待为传呼设备爆炸事件伤者献血 图:新华社那架势:既不承认,也不否认。他们在害怕什么?难道害怕承认所作所为,而被人称为“恐怖主义者”?02这样的袭击,恐怖在哪里?海叔感觉,最大的恐怖之处在于其不确定性。既然寻呼机、手持对讲机在黎巴嫩被大范围使用,则一旦开启此种爆炸模式,生活在当地的人们就会无时无刻不生存在一种惶恐之中,生怕下一次爆炸会降临到自己头上。恐怖主义行径的一大特征就是无差别攻击。那么,黎巴嫩方面是否遭遇了“无差别攻击”呢?海叔认为,是这样的!尽管看上去似乎受到攻击的是黎巴嫩真主党,但实际上,他们并不是在一起办公,或者拉出队伍准备和以色列干的时候被炸。他们中的大多数人并不是处于一种在部队、受到军队规章管制的阶段。他们中不少人充其量只是民兵。所谓民兵,当然是战时从戎,而平时是与普通居民混居混住,且还得时不常地串串门,调和一下邻里关系。也就是说,他们是以平民的姿态,出现在平民之中的。9月18日,在黎巴嫩贝鲁特的通信设备爆炸遇难者葬礼上,一名真主党成员手中的对讲机卸下电池 图:新华社甚至,也不能排除与他们中某些个体交往的其他平民,压根就不知道这些人的黎巴嫩真主党成员身份。这时候,如果爆炸发生,就会有平民伤亡。当然,以色列方面恐怕也不在乎什么平民伤亡。在巴勒斯坦加沙地带,以色列国防军狂轰滥炸。甚至还有以色列士兵在轰炸完后进入被炸毁的巴勒斯坦人居所,拿出里面的奖状,或者儿童玩具以炫耀“军功”。内塔尼亚胡 图:资料这时候,哪怕国际社会呼吁以色列军队,包括诸如摩萨德等机构罢手,不要屠戮平民,又有什么用呢?最近,就在最近,当地时间9月18日,联合国大会通过决议,要求以色列退出被占巴勒斯坦领土。不妨看看以色列会退兵吗?还是以色列驻联合国代表继续在联合国场合破口大骂各方。03言归正传。海叔认为,这次黎巴嫩真主党所遭遇的通信器材通过远程设备爆炸,是一种新型恐怖形式。谁也想不到,在21世纪20年代中叶,一种本已淡出人们视野的通信工具,竟然因为战事而重新为人所成规模使用。更令人意想不到的是,随之而来的竟然是利用传呼机、对讲机网络,甚至这些目前来看的低端设备本身,制造爆炸。这当然也证明战争形态千变万化。对我们来说,足以引起重视的是:1.对通信、信号等安全,要引起足够重视;2.还是要发展科技,将信息安全、国家安全牢牢掌握在自己手里;3.发散性思维,防微杜渐,对所有有可能达成的攻防,尽可能多的有预见!

林琦桂(记者 刘培宁)09月20日,本文来源:时代周报 作者:王夏,郭美婷 9月20日,华为、苹果同天开启了新品的销售。早上八点,苹果开启iPhone16的提货。七点多,位于广州天环广场的苹果直营店早已人满为患。排队等待现场提货新款iPhone16系列的人群从店内延伸到店外,环绕了好几圈。8点整,苹果旗舰店的玻璃门准时打开,苹果员工与前十几位进入门店的首批客人击掌,欢迎他们入场。据时代周报记者观察,从早上8点到9点期间,苹果门店排队人数有所减少,不过不断有不同批次提货用户进场。在门店外的天环广场上,更有不少黄牛聚集于此,有人直接摆出了“加价回收”的牌子,加价价格从300块钱到600块钱不等。两个小时后的10:08,华为MateXT也开启了抢购。与苹果不同,华为的热闹主要在线上,因为线下门店基本没有现货。时代周报记者发现,距离华为MateXT开售不到一分钟,京东、淘宝、抖音等线上平台均已显示无货。 华为京东自营官方旗舰店截图记者了解到有华为销售门店开启了摇号的方式,在早前登记意向的用户里面摇号。“现在到处都没货了。”实体店店员告诉时代周报记者,“你现在如果想买,必有溢价。”记者在随后询问黄牛,得到了类似的答案——要卖到256G/512G的瑞红款华为MateXT,需要加价6万元。时代周报记者还了解到,明天同一时间还有第二批的MateXT释放出来。届时可能还有另一波抢购潮。iPhone 16黄牛加价回收,“让你早点出”据广州天环广场的苹果直营店内的店员介绍,目前iPhone16和iPhone16 Plus在官网下单后,就能够直接到门店自提,但是iPhone16 Pro系列还不行,要等待官网显示提货的时间。关于产品更具体的预定进度,该店员也表示以官网信息为准。时代周报记者查阅苹果官网发现,iPhone16 Pro系列在就近门店暂时无货,如果今天订购,预计配送送达日期为10月12日。iPhone16和iPhone16 Plus已能在就近门店自提,若选择配送,则可在9月24日送到手。“iPhone16和iPhone16 Plus产量较大,因为是性价比之选,所以备货多。”上述店员在现场解释称。 苹果旗舰店内 时代周报记者摄不过,时代周报记者在线下观察到,到门店取货的消费者,多购买的是iPhone16 Pro和iPhone16 Pro Max。不过目前iPhone16 Pro和iPhone16 Pro Max广州部分门店基本没有现货。同样苹果在线上开售的当天,京东、天猫等平台的iPhone16 Pro和iPhone16 Pro Max公开版也是10分钟内被清空。而在门店外的天环广场上,聚集了不少黄牛。很多黄牛手上都拿了十几个甚至几十个iPhone产品的袋子。有人在门口附近摆出“加价回收”的牌子,但很快被保安要求收起来。 苹果位于广州天环的旗舰店门口 时代周报记者摄“iPhone 16 Pro Max 512GB的,加价300块钱收,”在门口“摆摊”的黄牛吴洋(化名)吆喝道。随后有客户报价加价400块,吴洋称收不了,“现在没这个价了”“让你早点出”。另一个黄牛报价,iPhone 16 Pro Max 512GB/256GB,黑色的加价500块出,白色的加价600块出,今年的新色沙漠金,只需要加价300块就能拿到手:“金色的没有人要。”还有现场的黄牛表示,手头上iPhone 16都不是直接售卖的,他们已经有客户预收了。“你可以加价300块钱在门口收。”有黄牛告诉时代周报记者。接近一个小时后(8:50),预约排队的人少了许多,不过仍不时有人加入队伍。而苹果门店附近的小小“二手市场”越来越热闹。 部分黄牛还在苹果门店外“顺道”收购华为最新的三折叠屏手机MateXT,对于“多少钱收”的进一步追问,黄牛笑答:“华为的你抢到再说。”MateXT上线秒没货,有经销商到手不到10部机同样在体育西核心商圈,华为位于正佳广场和天河城的两家门店格外平静。原因很简单,线下门店几乎没有华为Mate XT三折叠屏手机的现货。时代周报记者于10点后先后来到这两家门店,发现店内没有三折叠样机展示也没有现货,询问店员也无法得知店内何时上货。其中一名店员告诉记者,现在想拿到新款手机只有两种选择:“要么线上预定门店提货,要么通过线上网购平台购买。” (华为位于广州正佳广场的门店 时代周报记者摄) 华为位于广州天河城的门店 时代周报记者摄在线上渠道,10:08开售不到一分钟,京东、淘宝、抖音等平台上的货已抢购一空。而此前,京东华为Mate XT的预约量就已经超过了600万。 华为京东自营官方旗舰店截图之后,时代周报记者向经销商、门店和黄牛分别询问销售状况,得到的答案都是一机难求。“目前只支持意向登记顾客购买。”位于深圳万象天地的华为旗舰店店员告诉时代周报记者。早在Mate XT开启预售当天,该店的意向登记人数就已经满员了,该店员强调:“之前意向登记过的顾客有收到电话通知或短信通知的才可以购买。” 华为某门店贴出Mate XT预订已满的消息 时代周报记者摄“目前门店有样机体验。”另一家位于深圳的华为授权店店员坦言,现在货源基本都很少,后期也不确定是否会陆续加货。来自贵州的一位华为经销商同样告诉时代周报记者,目前门店Mate XT的货源很少,他手上门店拿到的货都不到10台。而之前有广东的经销商告诉时代周报的记者,他们门店首批Mate XT仅仅是个位数。时代周报记者询问了一位此前在苹果门店前收新手机的黄牛华为Mate XT红色512G/256G版本的价格。对方回复“+6w(加价6万元)”。 华为官网截图首发当日,“三折荒”平等地波及了每一位对新机充满好奇的用户。一位有多次抢首发经验的“花粉”向记者透露,自己也没有抢到。“明天会有第二次放货吧,到时再看吧”他说。同样在今天上午,华为常务董事、终端BG董事长、智能汽车解决方案BU董事长余承东现身上海南京东路的华为旗舰店参与新机交付仪式。余承东表示,华为三折叠屏手机热销的程度远远超出预期,团队正在加班加点扩产能。

对于俄乌来说,一时的增兵,无非将自己剩余的“内功”再拿出一些来。但元气耗尽未必是好事。文 | 海上客据央视新闻消息,俄罗斯总统普京于当地时间9月16日签署总统令,将俄罗斯武装力量的编制人数增加到238.9万人,其中150万人是军事人员。俄罗斯总统普京 图:资料无独有偶,就在普京签发总统令之前,乌克兰新任外长西比加在基辅举行的“雅尔塔战略会议”上称,要解决乌克兰的兵员问题——“目前,乌克兰大约有100万适龄男性在国外,其中30万人在波兰”,西比加的话,言下之意就是要增兵!01普京签发总统令,扩大俄罗斯武装力量人员编制,在海叔看来,看似出人意料,其实是情理之中。说这是“出人意料”,是因为在2022年2月俄罗斯发动“特别军事行动”后,曾特别表示并没有俄罗斯义务兵出境参战。也就是说,俄罗斯对外只认可参加“特别军事行动”的是俄军中的雇佣兵,或者索性就是瓦格纳雇佣兵。协同俄军参战的则是顿巴斯民兵。但这仗打着打着,俄罗斯于2022年9月开始征召新兵,所谓“二战后首次局部动员大约30万人”的说法不胫而走。2022年9月,被征召人员前往顿涅茨克接受训练的画面 图:环球网之后,俄武装力量人数开始扩编。2023年12月,俄罗斯武装力量编制人数增加至2209130人,其中军事人员人数从102.7万人增加到132万人。如今再增加18万军事人员。这说明了什么?尽管普京没有明说增兵是为了在俄乌前线一举击败乌克兰军队,但在增兵扩编的同时,俄方还有这样一个重要举措:启封大约2万辆坦克、装甲车和火炮。难怪哈萨克斯坦总统扎卡耶夫最近在接待到访的德国总理朔尔茨时称,“俄罗斯是无敌的”。今年8月,德国总理朔尔茨(左)前往哈萨克斯坦访问,并会晤哈萨克斯坦总统扎卡耶夫海叔认为,哈萨克斯坦在俄乌冲突问题上,并没有站在俄罗斯立场,而是站在相对中立的立场。正是如此,扎卡耶夫对朔尔茨所说,才更具参考价值。甭以为俄罗斯启封的那些坦克装甲车辆大多数是上世纪可能就封存的旧货。战争,最终是这些装备的较量。西方能够提供给乌克兰多少武器,用于对付俄罗斯,来共同消耗?俄罗斯哪怕当下没有太多产能,但继承下来的当年的“钢铁洪流”,一旦流动起来,乌克兰怎么对付?起码得有数倍之的弹药,才有可能战而胜之吧?然而,乌克兰有那么多弹药吗?02乌克兰方面似乎将弹药的事情一味交给西方了。泽连斯基政府目前盘算的是还有多少兵源。乌军中不少中老年人西比加说的是大实话——在俄乌冲突爆发以后,乌克兰难民大举向西逃离,其中第一站就是波兰。虽然在很短的时间以后,乌克兰当局采取措施,只让老弱妇孺离开,而不让成年男子离境,且大举征兵。可毕竟在冲突之前,即有不少乌克兰人身在海外,还有不少乌克兰男子在冲突之初溜之大吉。如今,泽连斯基方面惦记起这些乌克兰籍人士,甚至还有部分是具有“双重国籍”者。海叔还观察到一个情况,西比加是在基辅举行的“雅尔塔战略会议”上提出惦记起海外乌克兰人的问题。泽连斯基在出席“雅尔塔战略会议”时,更提到,哪怕在乌克兰军队攻占的俄罗斯领土库尔斯克一些地方,也面临俄军快速的反攻。乌军想要守住阵地,防止俄军取得重大成果,颇有难度。泽连斯基方面惦记起海外的乌克兰籍人士其实,“雅尔塔战略会议”这个名称,都让人觉得怪怪的。雅尔塔,是一个地名,位于克里米亚半岛。在二战末期,1945年2月,时任美国总统富兰克林·罗斯福、英国首相丘吉尔和苏联人民委员会主席斯大林在雅尔塔开会,商讨对法西斯作战以及盟国战后利益分配问题。这时候的雅尔塔,属于苏联内部的俄罗斯苏维埃联邦社会主义共和国下属的克里米亚自治共和国。二战之后,克里米亚变更为克里米亚州。1954年,在赫鲁晓夫主导下,在苏联内部,克里米亚州从俄罗斯划到乌克兰。换句话说,在二战期间雅尔塔会议时,雅尔塔并不属于乌克兰。那么,如今在基辅举行“雅尔塔战略会议”,到底要纪念什么,想要得到什么?其实值得细细品味。03如果从大历史的角度看问题,则——没有俄罗斯出席的、冠之以“雅尔塔”之名的会议,是不是并不具有现实意义呢?在俄乌冲突的当下,无论“乌克兰和平峰会”,还是“雅尔塔战略会议”,看上去都有点怪怪的味道。当然,乌克兰希望西方继续支持自己对俄作战——在乌克兰方面看来,最大的焦虑当然是美国大选可能导致的政策变化;西方特别是美国,则希望看到俄罗斯受到掣肘……这些都成为类似会议得以召开的理由。而想要让冲突停下来,想要“可怜乌东河边骨,犹是春闺梦里人”的现象早点结束,少死一些人,则最好的办法是促使俄罗斯和乌克兰都坐上谈判桌。然而,这样的情况是否会在短期内发生呢?海叔要说,对于俄乌来说,一时的增兵,无非将自己剩余的“内功”再拿出一些来。但元气耗尽未必是好事。早日和谈,才是于各自的国家与民族以希望之时,也是有利世界之事吧?只是不知道俄乌双方是否能在尽可能短的时间内,同时领悟这一点!碰不拢,则还得打下去……

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《花开半夏,余生我陪你》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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