来源：华夏时报

　　华夏时报记者 王兆寰 北京报道

　　近日，中秋小长假后的A股迎来了探底回升，美国的降息打开了市场对于未来宽松政策的预期。火热的并购重组、大力支持的创投市场以及机构投资者的布局，市场的积极因素正在逐步积累，扰动因素在逐步缓解。

　　在专业人士看来，市场底部或逐步显现。市场中短期已有较强的阶段性底部区间特征。后市不必悲观，稳中求进，等待积极因素的累积。

　　四季度是全年的收官季度，在上半年经济表现略低于预期的背景下，国内有望出台进一步的经济促进政策，实现全年经济增长目标，经济基本面有望继续改善，叠加在降息周期下市场流动性改善，A股市场有望迎来向上变局。

　　此外，促进创业投资发展的有关举措值得重视，之前2014年的创业潮对应的就是2014—2015年的大牛市，尽管历史不会简单重演，但韵调或会相似。

　　触底反弹

　　中秋节小长假回来后的三个交易日，沪指在调整至2689.7点后，触底反弹，成交量温和放大。19日的A股成交金额更是突破6000亿。

　　其中，资产重组+国企改革主题成为最耀眼的主题投资线，房地产、华为、网络安全在相关消息催化下也涨幅居前。

　　9月18日，国务院召开国务院常务会议，研究促进创业投资发展的有关举措。会议指出，创业投资事关科技创新、产业升级和高质量发展。要尽快疏通“募投管退”各环节存在的堵点卡点，支持符合条件的科技型企业境内外上市，大力发展股权转让、并购市场，推广实物分配股票试点，鼓励社会资本设立市场化并购母基金或创业投资二级市场基金，促进创投行业良性循环。同时，要推动国资出资成为更有担当的长期资本、耐心资本，完善国有资金出资、考核、容错、退出相关政策措施；要夯实创业投资健康发展的制度基础，落实资本市场改革重点举措，健全资本市场功能，进一步激发创业投资市场活力。

　　北京时间9月19日凌晨，美联储宣布将联邦基金利率下调50个基点至4.75%—5.00%，超出市场预期，开启自2020年3月16日以来首次降息。

　　东吴证券分析师邓文渊指出，随着消息面的积极变化，前期压制市场扰动因素正逐步缓解，市场底部或逐步显现。随着并购重组渐入活跃期，市场走势或迎来转折。首先，国内政策面继续发力，将提振市场情绪。其次产业利好消息频发，有助市场反复挖掘结构性机会。最后美降息的落地，海外流动性转松进一步打开国内宽松空间，对A股有正面传导。

　　同时，高层频繁站台消息催化不断，并购重组及国企改革进入快车道。数据显示，2024年5月以来A股上市公司共披露46单重大资产重组项目；总体看，并购重组市场化改革取得积极成效，具有标志性意义的并购案例相继涌现，“硬科技”企业并购较为活跃，助力技术创新与资源整合。

　　邓文渊认为，在2015年并购重组高峰值后，近年来资本市场处于并购重组的低峰值时段，时间点上四季度历来是国央企改革时间窗口，在政策叠加共振下有望再度掀起重组的热潮。

　　在邓文渊看来，距国庆小长假仅剩6个交易日，节前效应下量能或呈萎缩。继中证A50ETF发行后，又一只“A系列”指数——中证A500再次点燃ETF发行的热潮。“光速”获批快速发行的大背景，就是“新国九条”中建立交易型开放式指数基金（ETF）快速审批通道，推动指数化投资发展的表述，为蓬勃发展的ETF按下“加速键”。核心宽基指数表征了A股核心资产，及时映射宏观经济结构调整及产业转型升级的状况，相关ETF基金的发行，给市场带来重要的边际增量资金。

　　此外，近期科技股支持力度加大，体现在硬科技IPO申报可即送即审走绿色通道，并购重组也倾向于植入含科量高的企业。“哑铃行情”向中间平衡的进程在加速，成长股有望获资金增配。短期市场将演绎筑底态势，在分歧中有望走出波段估值修复行情。短期可围绕并购重组+央国企改革、科技成长和超跌核心资产方向逢低布局，重要事件催化的主题投资机会也值得关注。

　　底部特征明显

　　A股市场底部信号已经非常明显。排排网财富研究部副总监刘有华在接受《华夏时报》记者采访时分析称，首先，当前A股市场的破净率已经来到了历史高位水平，甚至超越了历史上几次大的底部对应的破净率，表明越来越多的上市公司被低估；其次，近期市场成交额持续维持低迷水平，表明市场情绪处于低点，投资者普遍悲观，同时也意味着市场的杀跌动能已经大幅减弱，情绪面的紧绷，也往往意味着底部的临近。

　　第三，人民币持续升值，而且美联储已经开启降息周期，一方面有望打开国内的政策空间和减弱外部流动性压力，另一方面还有助于推动人民币资产吸引力提升；第四，近期国家队频繁大手笔抄底ETF，社保等耐心资本也积极入场，有望带动更多增量资金入场。

　　刘有华指出，在板块方向上，伴随着红利板块的回调，抱团资金开始从红利板块流出，从而转向低估值的板块进行轮动布局，而且近期超跌板块确实也开始呈现轮涨的迹象，因此看好超跌板块的投资性价比，建议关注包括新能源、创新药、券商、大消费、房地产等在内的超跌方向。

　　富荣基金基金经理李延峥认为，从定性来看，8月经济数据仍延续了弱势探底的趋势，政策发力预期仍然是市场的主要支撑。近日美联储迎来降息周期的拐点，后续也是观察国内政策预期是否加力的时点。从权益市场来看，前期强势板块如红利、科技在最近两周均出现了加速补跌均值回归的趋势。

　　结合当下市场的估值，李延峥认为，市场中短期已有较强的阶段性底部区间特征。后市不必悲观，稳中求进，等待积极因素的累积。

　　明泽投资基金经理陈实在接受《华夏时报》记者采访时表示，预计当前市场处于基本见底阶段。随着美联储降息落地，市场流动性有望好转，同时打开了国内政策空间，A股市场的积极因素逐渐累积，市场在近两个交易日企稳反弹。然而反弹的力度和延续性，需要进一步结合国内后续的政策力度，关注能否较好地提振国内经济预期。

　　陈实直言：四季度是全年的收官季度，在上半年经济表现略低于预期的背景下，国内有望出台进一步的经济促进政策，实现全年经济增长目标，经济基本面有望继续改善，叠加在降息周期下市场流动性改善，A股市场有望迎来向上变局。但是，实际仍需进一步跟踪国内政策力度以及经济数据情况。

　　在恒生前海基金看来，短期来看，资金博弈和板块轮动或仍将延续，后续仍需关注新的经济数据以及海外环境的变化。近期盈利预期下修，资金情绪低迷，市场呈现轮动特征，红利及成长方向均出现波动。

　　不过，综合考虑市场或已具备底部条件，美联储降息及国内政策发力都将改善估值与盈利预期，加之基数效应四季度基本面同比数据也有望呈现向上趋势，未来或迎来较好建仓时机。

　　关注“真成长”和高股息股

　　在李延峥看来，中长期拥抱具备持续成长能力的“真成长股”以及基本面已触底的顺周期龙头公司。当下，消费电子基本面比较稳健，估值水平不高，拉长来看消费电子大概率会是一个在创新中不断前进的状态，未来的行业趋势将会是向好向上的，总会有更好的创新推动行业不断往前走。

　　具体细分板块上，首先，大厂主推的大颗粒度市场的产品创新，首当其冲的就是AI手机。一方面手机是人们每天使用较多、联系较为紧密的消费电子产品，另一方面手机也是科技大厂会投入最多心血的“必争之地”，往往代表了科技在C端的前沿水平。其次，意想不到的爆款。爆款产品的出现往往在事前难以想到，比如雷朋的AI眼镜。目前来看，AI在手机侧可能还是会产生一些新的有意思的应用。手机仍然是C端用户能使用的最大边缘侧算力的载体，同时可以涉及的应用很多。而AR眼镜，或者其他可穿戴产品和AI能力的结合，也是值得持续关注和跟踪的方向。

　　在恒生前海基金看来，高股息经历连续下跌后迎来反弹，虽短期呈现波动，但优质红利股的长期吸引力预计将持续存在；对于成长方向，建议紧密关注底部消费板块改善和新一轮产业周期的崛起，主要是科技、医药、大制造板块，并积极挖掘长期资产回报率高的个股。

　　安爵资产董事长刘岩在接受《华夏时报》记者采访时表示，四季度市场走势受多种因素影响，存在不确定性。在经济形势这一关键层面，当前的宏观经济展现出了一定程度的回升态势。不过其超预期增长的空间尚需从多个维度进行一步观察分析。

　　从市场风格来看，大盘价值风格在四季度有望重新活跃。这主要是因为随着市场估值的逐步修复和投资者风险偏好的变化，一些具有稳定收益和良好基本面的大盘蓝筹股可能会受到更多投资者的青睐。同时，随着市场情绪的回暖和资金面的改善，大盘价值股也有望迎来更多的资金流入和交易机会。

　　对于即将到来的第四季度，刘岩看好双高板块，即高科技产业和高分红低估值企业。其中，高科技板块一方面由于术创新不断加速，尤其是在人工智能、大数据、云计算、半导体、5G通信、物联网等新兴技术领域，这些领域的突破将为企业带来巨大的商业价值，并推动相关产业链的蓬勃发展。

　　另一方面，国家政策对高科技产业的支持力度持续加大，近期国务院常务会议也再次提出了科技创新、产业升级和高质量发展的要求。因此，高科技板块有望成为 第四季度市场的热点之一。

　　此外，在第四季度，刘岩预期高分红板块将继续受到市场的青睐。一方面是随着企业盈利能力的提升和现金流的改善，许多优质企业有望增加分红比例或实施更加慷慨的分红政策，以回馈股东并吸引更多的长期投资者。另一方面，高分红板块通常具有较强的抗跌性和防御性，在市场波动较大时能够为投资者提供稳定的收益来源。

责任编辑：杨红卜

李怡辉（记者 杨轩豪）09月23日,来源：环球网【环球网报道】据美国有线电视新闻网（CNN）等媒体当地时间17日报道，两名美国国防官员透露，美国防长奥斯汀17日与以色列防长加兰特进行了两次通话。不过，这两名美国官员未透露两次通话的具体时间。根据美国五角大楼发布的消息，五角大楼发言人赖德17日在记者会上称，奥斯汀与加兰特当天通了电话，讨论中东局势等话题。奥斯汀在通话中重申停火和达成释放被扣押人员协议的必要性，以及通过外交手段缓解紧张局势以防止地区发生更大范围冲突的重要性。图为美防长奥斯汀 资料图 图源：外媒CNN称，赖德没有具体说明奥斯汀与加兰特17日通话的次数。该媒体还称，奥斯汀与加兰特经常通电话，但他们在一天内通话两次属于“罕见情况”，表明“美方对当前局势的重视程度”。图为以防长加兰特 资料图 图源：外媒此外，法新社也对赖德17日宣布奥斯汀与加兰特通话进行了报道。报道称，美以防长通话当天，黎巴嫩多地发生传呼设备爆炸事件，造成大量人员伤亡。据英国天空新闻网等媒体报道，黎巴嫩真主党17日早些时候发表声明说，该组织多名成员携带的传呼设备当天发生爆炸。黎巴嫩公共卫生部长菲拉斯·阿卜亚德当天在新闻发布会上说，黎巴嫩多地发生的传呼设备爆炸事件已造成至少9人死亡、约2800人受伤。黎巴嫩真主党称，以色列应该对在黎巴嫩发生的传呼设备爆炸事件负责。以色列军方称不会对上述爆炸事件发表评论。美国国务院发言人米勒17日称，美国正在收集关于黎巴嫩传呼设备爆炸事件的信息，美方没有参与其中。延伸阅读 大量寻呼机是如何被引爆的？黎巴嫩数千人死伤，誓言要“报复”以色列综合各方消息，当地时间9月17日下午3点30分左右，包括首都贝鲁特在内，黎巴嫩全国多地发生大规模的寻呼机（注：也称传呼机、BP机）爆炸事件！爆炸波持续了一个多小时。目前已造成9人死亡，约2750人受伤，其中数百人伤势危重。黎巴嫩真主党发表声明认为以色列对寻呼机爆炸负有“全部责任”，并誓言要采取报复行动。此外，黎巴嫩看守政府当天也对该事件进行谴责。截至目前，以色列方面暂未对事件发表评论。2种方式可能让黎巴嫩BP机大量爆炸针对此次袭击的方式，以色列公共广播公司以及12频道等多家媒体，援引相关专业人士的分析认为，爆炸可能通过两种方式引发：一种是通过黑客手段，同时对数千台寻呼机进行大规模的网络攻击，导致其锂电池短路或过载，从而引发爆炸。另一种则是在寻呼机内提前安置爆炸物。卡塔尔半岛电视台就援引黎巴嫩安全部门消息人士的话称，此次发生爆炸的这批寻呼机在5个月前交付给黎巴嫩真主党之前，曾遭到以色列情报与特勤局（摩萨德）的拦截，并且在寻呼机内部安置了不到20克的微量爆炸物。但是截至目前，上述消息还难以被完全证实。死伤者中包括黎真主党成员 纳斯鲁拉据称平安有消息称，死伤者中包括黎巴嫩真主党成员或其家人。据路透社援引黎巴嫩真主党高级成员消息，黎巴嫩真主党领导人纳斯鲁拉平安。黎巴嫩真主党领导人纳斯鲁拉 资料图片黎真主党武装人员普遍使用传呼机据悉，黎巴嫩真主党武装人员近来较为普遍地使用寻呼机，以通过这种技术含量较低的通信设备避免以色列追踪他们的位置。而这次发生寻呼机爆炸的地点主要集中在贝鲁特南郊、黎巴嫩南部以及贝卡谷地等地，这些都被认为是黎巴嫩真主党据点所在地。寻呼机或被远程引爆或操控据黎巴嫩媒体报道，这些寻呼机的电池被远程引爆。不过也有安全专家对寻呼机电池爆炸能否造成如此伤亡表示质疑。军事专家杜文龙接受总台采访时表示，有一种可能性是寻呼机被远程操控——给寻呼机植入病毒软件，使软件有硬杀伤能力，通过病毒软件，使设备非正常运转，造成过热、过快、超负荷等，引发硬件损毁。另据路透社援引多名安全消息人士称，发生爆炸的寻呼机是黎巴嫩真主党近几个月来新购进的。图为被炸成碎片的寻呼机“近一年来最大安全漏洞”有匿名黎巴嫩真主党官员称，这一系列爆炸事件是该组织在与以色列近一年来持续升级的冲突中遭遇的“最大安全漏洞”。黎巴嫩公共卫生部公共卫生紧急行动中心发表紧急声明，要求所有携带传呼设备的民众立即将其扔掉，并呼吁聚集在道路上的民众给救护车腾出通行空间。同时，声明还要求黎巴嫩各地区所有医院保持高度警惕，以满足紧急医疗服务的需要。9月17日，在黎巴嫩贝鲁特，人们为传呼设备爆炸事件伤者献血 图自新华社

李怡辉（记者 黄琬婷）09月23日,对于俄乌来说，一时的增兵，无非将自己剩余的“内功”再拿出一些来。但元气耗尽未必是好事。文 | 海上客据央视新闻消息，俄罗斯总统普京于当地时间9月16日签署总统令，将俄罗斯武装力量的编制人数增加到238.9万人，其中150万人是军事人员。俄罗斯总统普京 图：资料无独有偶，就在普京签发总统令之前，乌克兰新任外长西比加在基辅举行的“雅尔塔战略会议”上称，要解决乌克兰的兵员问题——“目前，乌克兰大约有100万适龄男性在国外，其中30万人在波兰”，西比加的话，言下之意就是要增兵！01普京签发总统令，扩大俄罗斯武装力量人员编制，在海叔看来，看似出人意料，其实是情理之中。说这是“出人意料”，是因为在2022年2月俄罗斯发动“特别军事行动”后，曾特别表示并没有俄罗斯义务兵出境参战。也就是说，俄罗斯对外只认可参加“特别军事行动”的是俄军中的雇佣兵，或者索性就是瓦格纳雇佣兵。协同俄军参战的则是顿巴斯民兵。但这仗打着打着，俄罗斯于2022年9月开始征召新兵，所谓“二战后首次局部动员大约30万人”的说法不胫而走。2022年9月，被征召人员前往顿涅茨克接受训练的画面 图：环球网之后，俄武装力量人数开始扩编。2023年12月，俄罗斯武装力量编制人数增加至2209130人，其中军事人员人数从102.7万人增加到132万人。如今再增加18万军事人员。这说明了什么？尽管普京没有明说增兵是为了在俄乌前线一举击败乌克兰军队，但在增兵扩编的同时，俄方还有这样一个重要举措：启封大约2万辆坦克、装甲车和火炮。难怪哈萨克斯坦总统扎卡耶夫最近在接待到访的德国总理朔尔茨时称，“俄罗斯是无敌的”。今年8月，德国总理朔尔茨（左）前往哈萨克斯坦访问，并会晤哈萨克斯坦总统扎卡耶夫海叔认为，哈萨克斯坦在俄乌冲突问题上，并没有站在俄罗斯立场，而是站在相对中立的立场。正是如此，扎卡耶夫对朔尔茨所说，才更具参考价值。甭以为俄罗斯启封的那些坦克装甲车辆大多数是上世纪可能就封存的旧货。战争，最终是这些装备的较量。西方能够提供给乌克兰多少武器，用于对付俄罗斯，来共同消耗？俄罗斯哪怕当下没有太多产能，但继承下来的当年的“钢铁洪流”，一旦流动起来，乌克兰怎么对付？起码得有数倍之的弹药，才有可能战而胜之吧？然而，乌克兰有那么多弹药吗？02乌克兰方面似乎将弹药的事情一味交给西方了。泽连斯基政府目前盘算的是还有多少兵源。乌军中不少中老年人西比加说的是大实话——在俄乌冲突爆发以后，乌克兰难民大举向西逃离，其中第一站就是波兰。虽然在很短的时间以后，乌克兰当局采取措施，只让老弱妇孺离开，而不让成年男子离境，且大举征兵。可毕竟在冲突之前，即有不少乌克兰人身在海外，还有不少乌克兰男子在冲突之初溜之大吉。如今，泽连斯基方面惦记起这些乌克兰籍人士，甚至还有部分是具有“双重国籍”者。海叔还观察到一个情况，西比加是在基辅举行的“雅尔塔战略会议”上提出惦记起海外乌克兰人的问题。泽连斯基在出席“雅尔塔战略会议”时，更提到，哪怕在乌克兰军队攻占的俄罗斯领土库尔斯克一些地方，也面临俄军快速的反攻。乌军想要守住阵地，防止俄军取得重大成果，颇有难度。泽连斯基方面惦记起海外的乌克兰籍人士其实，“雅尔塔战略会议”这个名称，都让人觉得怪怪的。雅尔塔，是一个地名，位于克里米亚半岛。在二战末期，1945年2月，时任美国总统富兰克林·罗斯福、英国首相丘吉尔和苏联人民委员会主席斯大林在雅尔塔开会，商讨对法西斯作战以及盟国战后利益分配问题。这时候的雅尔塔，属于苏联内部的俄罗斯苏维埃联邦社会主义共和国下属的克里米亚自治共和国。二战之后，克里米亚变更为克里米亚州。1954年，在赫鲁晓夫主导下，在苏联内部，克里米亚州从俄罗斯划到乌克兰。换句话说，在二战期间雅尔塔会议时，雅尔塔并不属于乌克兰。那么，如今在基辅举行“雅尔塔战略会议”，到底要纪念什么，想要得到什么？其实值得细细品味。03如果从大历史的角度看问题，则——没有俄罗斯出席的、冠之以“雅尔塔”之名的会议，是不是并不具有现实意义呢？在俄乌冲突的当下，无论“乌克兰和平峰会”，还是“雅尔塔战略会议”，看上去都有点怪怪的味道。当然，乌克兰希望西方继续支持自己对俄作战——在乌克兰方面看来，最大的焦虑当然是美国大选可能导致的政策变化；西方特别是美国，则希望看到俄罗斯受到掣肘……这些都成为类似会议得以召开的理由。而想要让冲突停下来，想要“可怜乌东河边骨，犹是春闺梦里人”的现象早点结束，少死一些人，则最好的办法是促使俄罗斯和乌克兰都坐上谈判桌。然而，这样的情况是否会在短期内发生呢？海叔要说，对于俄乌来说，一时的增兵，无非将自己剩余的“内功”再拿出一些来。但元气耗尽未必是好事。早日和谈，才是于各自的国家与民族以希望之时，也是有利世界之事吧？只是不知道俄乌双方是否能在尽可能短的时间内，同时领悟这一点！碰不拢，则还得打下去……

在生命的最后五个月，阿雅的母亲转院了7次。2023年1月，一次感冒后，原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下，感到胸闷气短、呼吸困难，阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后，尽管母亲还无法脱离呼吸机，医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后，阿雅的母亲辗转于一个又一个医院，每次住院15天左右，就被要求出院。起初，为了母亲能继续住院，阿雅也争取过，但主治医生说得很直白：“医保报销有规定，我也没办法。如果超支了，哪怕是院长都结不了账，您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后，阿雅了解到，医生说的医保报销政策指的是，近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来，医院衡量病人，不只有医疗指标，还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月，因频繁咳嗽，阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说，这是一种无法被治愈的慢性疾病，被称作“不是癌症的癌症”，“我妈当时肺功能还剩30%，没有特效药，说白了就是拖时间。”2023年1月，阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院，血氧饱和度低到了80%以下，正常人是95%以上，我还在傻傻排队呢，急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救，5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天，医生找到阿雅，告诉她病人目前病情稳定，可以出院了。医生的理由是医院病人多，容易交叉感染。回家不到一个月，母亲病情再次恶化，“喘不上气，憋得慌”，血氧又掉到了70%，阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次，阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那，他们就要做气管切开手术送ICU，之后家属就见不着病人了，对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲，但同样不允许长期住院。15天后，医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时，阿雅母亲已无法自主呼吸，一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事，最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素，阿雅母亲的骨头已异常脆弱，“打个喷嚏就可能骨折，每次抬她都得小心翼翼，救护车路上一颠簸，我就紧张。”每次转院，阿雅都被要求签署免责声明，“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转，“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%，这么严重的病人为什么非让人转出来？”可是没办法，这次的主治医生跟阿雅关系不错，她说得很直白：“医保报销有规定，您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说，这已经是“惯例”：“单次住院不能住太久，你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年，她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血，疼痛难忍。可每次送外公去医院，医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院，最多将外公安置在急诊病房，做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接：“如果我们每个月都收同一个病人入院，又不做大的治疗，医保查到肯定会问责，整个科室都会受罚。”医保改了啥？医生们提到的医保政策，正是近年来大规模推广的DRG（疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国，后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来，国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革，要求2024年底，医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌，长期从事医疗保障政策研究，现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员，DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍，过去医保和医疗机构结算时，是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗，医保就报多少，项目越多，医院收入越高。尽管医生看病比较自由，但也容易造成过度医疗，浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲，把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者，划分成一个病组（种），再制订一个相对固定的病种支付标准，类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组（种）里，患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分，就是医保基金支付给医院的报销额度。比如，医生给患者诊断为阑尾炎，采取手术切除治疗，假设对应的病种支付标准是5000元，5000元减去应患者个人负担的1500元，医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元，则结余1000元归医院所有；但如果医院实际花了6000元，超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们，一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段，治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎，有些医院只花2000元，有些医院要花2万元，这就不合理，应该遵循一定的临床规范，减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的，是引导医生看病更规范、更精细，提高医保基金的使用效率，减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开，“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”，民众的担忧也越来越多，国家医保局多次出面回应。今年4月，医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到，对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院，群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生，她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露，他的科室主任就明确表示，“收起同情心、共情力，拒绝慢病和重病患者”，要求首诊医生在办理住院时，提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组，谁收的病人超支了，谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分，医生和主管护士也要承担部分，“整个科室的奖金，还有其他同事的职称评定都受影响。所以，谁收治了超标患者，就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍，因为治疗费用超标，他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月，每月绩效只有几百元，根本养不活自己。年轻医生被捶打多了，就不得不学会心硬。”多位医生表示，病人实际花销超过报销额度的情况并不少见，在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一，“老年人基础疾病多，一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭，需要综合治疗，而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作（比如手术）来决定的。很多老年病没有什么技术操作，报销额度很低，实际花销经常超标，只能医院承受亏损。”好在，她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上，不光医院对病床周转率、医疗花销有要求，如果患者住院时间长、费用高，医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师，据她介绍，如果病人住院超过30天，医保部门会反复核查病历、医嘱，要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题，因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说，病人肺部感染，需要做痰培养，但有些病人咳不出痰，查不出细菌。对危重病人，我们会根据经验使用高级抗生素，但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西，‘既然细菌阴性，为什么要用这个药？’”多重压力之下，“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察，医保改革之后，确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来，这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准，不是最高限额，实际花销是允许超过额度的。原则上，有超支，自然也会有结余，总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切，不允许超支，是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多，比如病案编码是不是准确，有没有纳入合并症，各地DRG分组是否有足够的区分度，住院临床诊疗方案是否最优；更重要的是，DRG/DIP的系统复杂而庞大，医院应该有专门的运营部门来做精细化管理，而不是让医生算账。如果还是粗放式管理，亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是，医保部门、卫健部门和医院，要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统，临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在，不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如，医生飞飞下诊断时会反复斟酌，“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元，肺部感染的DIP报销额度是4000元，更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元，那我们就会选后者，让医保回款更多，医院亏损更少。”又比如，与“劝超支病人转出院”相对的，医生夏夏透露，由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度，因此，为了不让下一年度的额度减少，对于花费少、想提前出院的病人，他们会马上劝住。不过从整体来看，医保改革已初有成效。今年6月，南京市医保局宣布，2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元，省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据，某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元；居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元，参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认，“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者，住院动个手术很快就能好，对于肿瘤晚期这类慢性疾病，更适合在康复中心、护理院住院，使用床日付费、项目付费等支付方式，但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”（应受访者要求，阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名）（央视）