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亵渎美容院在线观看BD|柄な男に対して好感のようなものを抱いていることに気づいた。

2024-09-20 22:50:17
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  在美联储大幅降息背景下,国内跟进宽松预期“意外”落空。今日9月20日)央行授权全国银行间同业拆借中心公布新一期贷款市场报价利率(LPR)。其中,1年期LPR为3.35%, 5年期以上LPR为3.85%,均与上月持平。

  受此影响,大盘全天缩量震荡,沪指探底回升微涨,深成指、创业板指收绿,两市成交额5769.8亿元,环比收窄逾500亿元

  分析人士认为,新一期LPR保持稳定主要考虑银行息差压力经过今年2月、7月LPR两次较大幅度调降,当前仍处于政策效果观察期此外利率锚——9月逆回购利率按兵不动, LPR主动压降的动力不足。

  虽然LPR保持不变,但地产政策放了个大招北京市今日发布文件,提出善租购并举的住房制度,适时取消普通住宅和非普通住宅标准。此举有助于降低购房者置业成本,推动改善性住房需求释放。

  值得注意的是,近期地产板块底部回暖明显,截至今日,代表A股龙头地产行情的地产ETF(159707)线已录得六连阳其标的指数区间涨幅累计达8.46%!

  产业消息方面,上午10点,被戏称为“电子茅台”华为三折叠手机Mate XT 非凡大师开售即“秒空”,热销程度超出预期叠加纯血鸿蒙系统进入发布倒计时华为产业链、消费电子全天强势,信创ETF基金(562060)场内价格继昨日大涨2.48%,今日续涨超1%

  回顾本周行情,三大指数集体收涨,沪指累涨1.21%终结周线4连阴。当下A股估值整体处于历史偏低水平,海外流动性转松进一步打开国内宽松空间,或不宜过度悲观。

  【ETF全知道热点收评】下面重点聊聊地产、信创、价值三个板 块主题的交易和基本面情况。  

  热门ETF方面,代表A股龙头地产行情的地产ETF(159707)早盘强势翻红拉升,尾盘再度发力走高,场内价格收涨1.65%,收盘价创近1月新高,日K录得六连阳!全天换手率超14%,成交额超3400万元,交投维持高活跃!

  复盘板块行情来看,地产底部回暖明显。以地产ETF(159707)标的指数为例,中证800地产指数9月10日下探至近15年新低后开启连续反弹,截至9月20日近六日涨幅累计达8.46%!综合市场因素分析来看,地产连续走强背后或有三大支撑因素。

  1、货币政策宽松预期。尽管9月LPR报价维持不变,但业内人士认为,美联储较大幅度降息后,国内货币政策灵活调整空间扩大,后续降息降准概率都在上升。宽松贷款政策下,将进一步降低短期和中长期贷款成本,房贷成本也将进一步下降,有助于降低购房成本和提振购房消费,以及引导存量房贷利率的进一步下调。

  2、北京楼市再迎新政。今日盘前,北京市相关部门提出,要完善租购并举的住房制度。优化房地产政策,适时取消普通住宅和非普通住宅标准,优化商品住宅用地交易规则,改革房地产开发融资方式和商品房预售制度市场人士认为,在本轮楼市复苏过程中,一线城市基本面总体表现较优有望提振全国市场信心提振,进而全面复苏。

  3、土拍市场重回活跃。9月20日,万科、杭州地铁联合体14.5亿元竞得杭州一宗商住用地。之前,上海、北京、南京等高能级城市的土拍市场也纷纷走热,相关房企溢价拿地,突显行业信心有所回升。

  布局国企及优质房企,建议重点关注地产ETF(159707)。资料显示,地产ETF(159707)跟踪中证800地产指数,汇集市场12只头部优质房企,在投资方向上具有明显的头部集中度优势,前十大成份股权重超9成,央国企含量高!地产ETF(159707)也是目前市场上唯一跟踪中证800地产指数的行业ETF,具备稀缺性与辨识度。

  热门ETF方面,重仓软件开发行业信创ETF基金(562030)全天多次发力,上攻势头一波接一波,场内价格盘中涨逾1.2%,收涨1.13%,成功斩获日线2连阳!

  资金面上,软件开发行业、IT服务Ⅱ行业今日分别主力资金净流入27.95亿元、20.87亿元,近5日分别获主力资金加仓59.93亿元、54.77亿元,均霸居全部申万二级行业前两位

  值得注意的是,按照申万二级行业口径,软件开发行业、IT服务Ⅱ行业是信创ETF基金(562030)标的指数(中证信创指数)布局的行业,其中,软件开发行业是第一大重仓行业,截至9月20日,行业权重占比分别为54.2%7.3%。

  消息面上,今日上午10:08,华为三折叠屏手机——华为Mate XT非凡大师正式开售,发售瞬间一售而空。值得注意的是,华为全联接大会正在上海举行(9月19日-21日),纯血鸿蒙系统将在9月底推出。

  开源证券表示,2024年是原生鸿蒙关键一年,有望为产业链伙伴带来可观的业务增量。此外,鲲鹏、昇腾作为全面智能化根基,通过开源开放的方式,联合伙伴一起打造了领先可靠的基础软硬件平台。看好华为昇腾、华为鲲鹏计算产业崛起趋势,建议重视生态伙伴投资机遇

  银行证券认为,信创产业政策今年密集催化,一方面象征信创统招采购新时代正式开启,引导信创产品优化升级乃至信创产业规范化、标准化发展;另一方面产业政策持续发力,有望推动驱动信创国产化持续加速,国产化率有望进一步提高,下半年预计信创将进一步边际回暖。

  信创蓝海,指选龙头!展望全球局势,地缘政治因素扰动,逆全球化趋势加剧,自主可控需求迫切,从国家安全、信息安全、产业安全的角度来讲,信创领域,均有国家大力扶持和企业加速发展的必要性。公开资料显示,信创ETF基金(562030)被动跟踪的中证信创指数,覆盖基础硬件、基础软件、应用软件、信息安全、外部设备等信创产业链核心环节,指数具备高成长、高弹性特征,看好信创板块发展前景的投资者,或可重点关注。

  三、【政策利好接踵而至,价值ETF(510030)收涨1.08%,日线三连阳!机构:看好高股息红利资产配置价值

  今日部分高股息风格个股延续强势。聚焦“高股息+低估值”大盘蓝筹股的价值ETF(510030)全天大部分时间红盘震荡,尾盘再度拉升,终场内价格收涨1.08%,日线三连阳。

  近期,国内外利好频出,叠加价值ETF(510030)标的指数180价值指数估值仍处低位,当前或为较好配置时机。

  在美联储罕见降息50个基点后,全球多地掀起一轮“降息潮”。南非央行降息25个基点至8%,自2020年以来首次放松政策。卡塔尔央行降息55个基点,巴林央行、约旦央行、阿联酋央行降息50个基点,科威特央行降息25个基点。而在此前,北京时间9月12日,欧洲央行也已进行了今年来的第2次降息。

  值得注意的是,价值ETF(510030)标的指数180价值指数成份股多为北向资金重仓股,且涵盖金融、基建、能源等国民经济核心行业龙头个股,或将较大程度获益于海外降息周期的开启所带来的资金流入以及外需的提振。

  北京市优化房地产政策,适时取消普通住宅和非普通住宅标准,优化商品住宅用地交易规则,改革房地产开发融资方式和商品房预售制度。

  业内人士认为,取消普通住宅和非普通住宅标准,意味着在税费缴纳等过程中,非普宅与普宅将执行同等要求,有助于降低购房者置业成本,推动改善性住房需求释放。也有机构表示,后续的房地产政策或仍将延续宽松基调,购房需求仍有释放空间。

  Wind数据显示,截至昨日收盘,价值ETF(510030)标的指数180价值指数市净率为0.79倍,位于近10年来14.71%分位点的低位,中长期配置性价比凸显。

  数据、图片来源:沪深交易所、华宝基金、Wind等,截至2024.920

  风险提示:地产ETF被动跟踪中证800地产指数,该指数基日为2004.12.31,发布2012.12.21信创ETF基金被动跟踪中证信创指数,该指数基日为2017.12.29,发布于2012.12.21价值ETF被动跟踪上证180价值指数,该指数基日为2002.6.28,发布2009.1.9指数成份股构成根据该指数编制规则适时调整,其回测历史业绩预示指数未来表现。文中提及个股仅为指数成份股客观展示列举,不作为任何个股推荐,不代表基金管理人和基金投资方向。任何在本文出现的信息(包括但不限于个股、评论、预测、图表、指标、理论、任何形式的表述等)均只作为参考,投资人须对任何自主决定的投资行为负责。另,本文中的任何观点、分析及预测不构成对阅读者任何形式的投资建议,本公司亦不对因使用本文内容所引发的直接或间接损失负任何责任。投资人应当认真阅读《基金合同》、《招募说明书》、《基金产品资料概要》等基金法律文件,了解基金的风险收益特征,选择与自身风险承受能力相适应的产品。基金的过往业绩并不预示其未来表现,基金管理人管理的其他基金的业绩并不构成基金业绩表现的保证。根据基金管理人的评估,地产ETF159707信创ETF基金(562030价值ETF510030风险等级均为R3-中风险,适宜平衡型(C3)及以上的投资者,适当性匹配意见请以销售机构为准。销售机构(包括基金管理人直销机构和其他销售机构)根据相关法律法规对以上基金进行风险评价,投资者应及时关注基金管理人出具的适当性意见,各销售机构关于适当性的意见必然一致,且基金销售机构所出具的基金产品风险等级评价结果不得低于基金管理人作出的风险等级评价结果。基金合同中关于基金风险收益特征与基金风险等级因考虑因素不同而存在差异。投资者应了解基金的风险收益情况,结合自身投资目的、期限、投资经验及风险承受能力谨慎选择基金产品并自行承担风险。中国证监会对以上基金的注册,并不表明其对该基金的投资价值、市场前景和收益做出实质性判断或保证。基金投资须谨慎。

责任编辑:何俊熹

黄建依(记者 温政达)09月20日,“有位小区业主家的儿子,拿了个世界西餐烹饪冠军,了不起!”昨天上午8点,一到宁波鄞州区下应街道东方湾邸小区,就听门口的物业工作人员在议论。9月16日凌晨,法国里昂第47届世界职业技能大赛落幕,22岁的宁波小伙康邦成和全世界1400多名顶尖选手同台竞技,捧回西餐烹饪金牌。宁波小伙康邦获得世界西餐烹饪冠军世界技能大赛烹饪(西餐)项目,向来是欧洲选手的强项,亚洲选手鲜少能问鼎金牌,此前中国选手在这个项目上最好的成绩是铜牌。康邦成捧回的西餐烹饪金牌昨天,康邦成家非常热闹,左邻右舍,还有社区工作人员等赶来祝贺。康邦成家里很热闹“我想跟父亲和解,想让他理解我”客厅里,作为主角的康邦成却很安静,挨着妈妈坐在沙发上,笑容有点腼腆,康爸爸和康妈妈笑容满面,和大家分享着在儿子比赛现场的见闻。闭幕式那天,他们一家都去了法国,康邦成的弟弟也在现场为哥哥鼓劲,康爸爸还请公司的同事一起去法国为儿子加油。儿子最终捧回世界厨王的金牌,是康爸爸想都没想过的,当年儿子说要上职高学厨师时,他强烈反对。康邦成的爸爸自主创业,打造出国内车灯控制器行业龙头企业和国家级专精特新“小巨人”企业。爷爷从事汽车零部件行业,用26年时间把一家小作坊发展成行业“单项冠军”、国家级专精特新“小巨人”企业。按照父母的规划,他的人生轨迹将是读完大学接手企业。但这是康邦成最讨厌的生活。“我不想活在别人的光鲜之下,就像不想别人一提起我,就说我是谁的儿子一样,父亲的名字是我的前缀。作为一个企业的继承人,我更想成为某个企业的创始人。我就想做独立的自己。”康邦成说。中考后,他放弃读重点高中,选择了宁波古林职业高级中学西餐烹饪专业。这个选择,跟他从小的经历有关。“小时候我和外婆一起住在农村乡下,看着外婆在院子里用蜂窝炉烧菜。外婆会教我烧菜,我学着学着就喜欢上了烹饪,5岁会煎蛋,做蛋炒饭。”康妈妈说,康邦成在五六岁的时候,就给他们做了早饭。“小时候,他每次去新华书店,都会买一些烹饪类的书籍,然后按照书上的内容学做菜;每次去超市的时候,他总喜欢买一些锅碗瓢盆。”不读大学读职校,康爸爸曾冷冷抛下一句话,“这孩子就当我白养了。”亲戚朋友们,也纷纷表示反对。只有康妈妈一个人,孤独地支持着儿子的选择。这些反对,却越发坚定了康邦成的信念。“我想跟父亲和解,想让他理解我,想让他为我骄傲。”被称为“中国烧菜机器人”2018年,康邦成刚进职校的时候,就练了一个学期的削胡萝卜,一开始,胡萝卜有定量,一天只有三根,要削成2毫米大小,他就捡着别人的边角料疯狂地练习;第二学期,胡萝卜可以放开练了,他一天能削八九十斤,削成完美的七面橄榄形。有一次,削萝卜,因为还不会磨刀,刀钝了,他拿钝刀一直削,一直削,削到后来,手麻了……去医院,医生也查不出什么问题。后来老师一看,这刀这么钝,哪里削得了,是他硬生生用钝刀一片一片地削萝卜。康邦成把所有的时间用在了基本功的练习上,一开始,他还能双休,后来双休变单休,单休变半天休假,再后来,休假都没了,周末能睡到自然醒就算休息了。在这种强度的练习下,他的刀工熟练度长得飞快,每一次的进步,也促进了他的信心。为了提升技能,康邦成学习的足迹遍布七八个国家。高中第一年的第二个月,他和学长、学姐参加宁波市青年厨师挑战赛获得铜牌。再后来,他又拿下了浙江省和全国的相关技能大赛冠军。“我以为,拿到全省第一就可以了,也没想过自己在这条路上走多远。”他说,自己也没想到,后来进入了国家队,拿下了世界冠军。比赛现场,裁判们对康邦成的出菜速度、菜品质量表示惊讶,齐声鼓掌,还称他“Chinese Cookingrobot(中国烧菜机器人)”。客厅里,墙上挂着一个又一个镜框,镜框里,是康邦成取得的一张又一张的荣誉。康邦成获得多项荣誉康爸爸满脸笑容,向客人们介绍每一个荣誉的时间、来历。儿子的每一个荣誉,他比康妈妈记得更清楚。这对曾经冷战的父子,并不存在和解。而是,这位身为上市公司的老总父亲,成了儿子的铁杆粉丝,满心满眼都为儿子感到骄傲。

黄建依(记者 周勇映)09月20日,俄军特种部队在库尔斯克的冲突中取得了显著的战果,不仅成功击溃了乌军的多个作战旅,摧毁了大量武器装备,还消灭了大量美国雇佣兵。最近的俄乌冲突又有了新的戏码,俄军在库尔斯克州苏贾地区打了一场漂亮仗,这次行动不仅击溃了乌克兰多个旅、特种作战部队分队,还摧毁了数百件装备。回想起不久前,乌克兰军队还满怀雄心对库尔斯克发起猛烈进攻,号称只要成功拿下,就可以直插俄方心脏。【俄特种部队】可现如今被打得节节败退的,不仅仅是乌军的有生力量,还有那些曾高调宣布参与这场冲突的美国雇佣兵。这些雇佣兵自称来自美国的各种私营军事公司,比如在伊拉克战争中声名狼藉的黑水公司,但实际上诸如此类打着“商业行为”旗号的武装力量,其实就是美国军方的灰色代理人。他们穿着制式军装,看起来就像正规的士兵,但在名义上与美国政府和军方毫无关系。可恰恰是这些雇佣兵的介入,使得俄乌战争更加复杂化,让乌克兰成为了大国博弈的“棋子”,而美国自然乐见其成。作为“代理人战争”的行家里手,美国曾多次通过支持代理人进行战争成功削弱对手,还避免直接对抗的高风险。一旦陷入这种拉锯战,意味着持续的不对称消耗,以及一众西方国家在乌克兰背后不断输血,对俄罗斯来说十分不利。然而事与愿违的是,自从俄乌战争爆发以来,美国等西方国家早已派遣各种形式的军事人员、教官和雇佣兵为乌克兰提供支持。【美国雇佣兵】尤其在培训和装备方面,乌克兰从不熟悉西方制式武器到短时间内迅速掌握,背后显然有大量西方插手干涉的身影。相比于乌克兰军队,更让俄方感到棘手的是这些西方的军事人员,因此一找到机会就要针对性的“报复”,比如之前用导弹打击有北约教官参与的军事培训机构,比如此次在库尔斯克反攻战中派遣特种兵重点清除美国雇佣兵。除了消灭大量美国雇佣兵之外,俄军目前在库尔斯克的整体推进中,正在通过分阶段的攻击将乌军逐步挤出阵地。根据俄方的战报显示,经过一天的激烈战斗,俄军终于强渡斯纳戈斯特河,占领了达里诺和尼古拉耶沃达里诺村庄。这场胜利不仅稳固了俄军的前线,还进一步切断了乌克兰军队在达里诺的后勤,使其补给线命悬一线。【俄乌冲突的复杂性与日俱增】据视频显示,乌军在前进过程中遭遇了来自空中无人机和地面炮火的双重轰炸,缺乏任何空中掩护,这支用于支援前线的后备力量却在关键时刻遭到了致命打击。由此可见,库尔斯克战场的最新动向表明,俄乌战争已经进入了一个新的阶段,双方的博弈不仅体现在兵力和装备的较量上,更在于战略和战术的角逐。未来,随着更多外部力量的介入和技术的不断进步,这场战争的复杂性和不可预测性将进一步增加。

‍‍9月9日,来自荷兰的姐弟兰金金和沈达一起来杭州寻亲。23年前,他们被一对来自荷兰的夫妇收养。 前天,弟弟沈达的亲生父母在龙游找到并确认,杭州公安仅用4小时做出DNA鉴定结果。昨天,在上海浦东机场,沈达和亲生父母拥抱相认。 9月9日,姐弟俩来杭当天,“快找人”栏目记者第一时间联系西湖区公安分局永辉工作室负责人隋永辉,当天下午就给姐弟俩采集了DNA。 兰金金和沈达这一家和快报结缘23年。2001年12月14日,来自荷兰的哈塞尔夫妇来浙江办理收养孩子手续后,不小心把包落在出租车上,文件丢了收养的孩子就无法跟他们回荷兰,杭州警方迅速找到出租车找回了包。11对来自荷兰的夫妇一起来浙江收养中国孩子,其中哈塞尔夫妇先后收养了兰金金和沈达。都市快报早年报道截图 今年暑假,兰金金大学毕业,希望可以亲口告诉亲生父母,弟弟沈达陪她一起来中国寻亲。 9月12日有了新线索,弟弟沈达的家乡可能在衢州龙游县模环乡模环村一带。快报记者分为两路,一路陪姐弟俩到宁波恩美儿童福利院了解当时情况,一路赶去龙游当地走访。这些年只要想到儿子心里就有个石头压着 前天下午,记者和两名志愿者赖小珍、徐建明赶到模环村,村委书记看到此前快报报道,跟志愿者反馈:“我们这边有个人很像。” 在村委门口,记者见到一对中年夫妻,女子抱着一个女婴,男子姓胡,54岁。 他说,在2000年-2003年,他和妻子曾在宁波打工,在2002年9月2日生下一个男孩,这是他们的第二个儿子。当时大儿子已经5岁,4岁时被诊断出严重听力障碍,治疗花了不少钱。当时他们刚出门打工,他在一家电动器具厂上班,受工伤右手中指断了一截。妻子在一家服装厂,收入都不高。怀孕后,妻子辞职回到老家,生完孩子后休息了一个月,带着孩子回到宁波,没有奶水只能喂孩子奶粉。因为经济拮据,夫妻俩经常吵架。胡大哥夫妇 “我那时脾气不好。”胡大哥说,一天夫妻俩再次吵架,“我当时太冲动了,觉得自己养不好孩子了。”他说自己把孩子抱了出去,从北仑区坐车到海曙区,放在中山广场。“孩子穿着他妈妈一件带帽子的毛线衣,很长,到他大腿下面,我还放了一罐奶粉一点现金。在边上一直等,等了两个多小时。” “我当时不知道,他回来才说把孩子放在公园了,我问他在哪里,让他把孩子还给我……”妻子在一边抹眼泪。胡大哥在回忆当时的情况 2003年,夫妻俩回到了龙游。这些年他经常看寻亲节目,努力工作挣钱,想着找到儿子时能尽量弥补。 胡大哥说,只要想到这件事,“心里就有个石头压着”。 他曾在2002年11月28日《宁波日报》上看到一篇报道,是说派出所发现一名男婴,他以为和自己儿子有关,就一直保存着,希望将来凭报上的信息找到儿子。 胡大哥抱着女孩抹泪4小时出结果:是亲生的! 采集了胡大哥和妻子的DNA后,记者马上往杭州赶,前天傍晚把样本送到西湖区公安分局永辉寻亲工作室。 前晚8:42,经过西湖刑侦大队技术民警加班加点,比对结果出来了:胡大哥夫妇正是沈达的亲生父母! 姐弟俩已经买好9月19日上午从上海出发的机票,得知结果,胡大哥夫妇当场决定,马上出发赶去上海。 航班起飞时间是上午10点15分,最迟上午8点30分办好登机手续。龙游模环乡到上海浦东机场400多公里,开车要6个多小时。 胡大哥和妻子连夜从龙游赶往上海,记者也从杭州连夜赶往上海,约定早上5点30分在机场见面。分别23年后在机场相认 “这是你的父亲,你的母亲。”在浦东机场出发厅,胡大哥夫妇和姐弟俩面对面相迎走来。 胡大哥和沈达在机场拥抱 妈妈一下抱住沈达,哭了,“儿子啊,妈妈好想你,一直等你……”她边哭边抚摸着儿子的头,爸爸抬头看着儿子,眼里充满内疚。 胡大哥夫妇抱着儿子 沈达听不懂中文,笑着用英语说:“我很高兴和你们见面。”三人的手紧紧握在一起。 胡大哥夫妇和沈达握着手 沈达又向亲生父母介绍姐姐金金,“我是他现在的姐姐”。金金也和弟弟的亲生父母一一拥抱,她为弟弟找到亲生父母高兴,一夜没睡。 爸爸给姐弟俩一人一个红包,记者告诉姐弟俩,这是中国传统,每年过年长辈都会给晚辈发压岁钱,寓意“岁岁平安”,姐弟俩高兴地接下了。 妈妈拎着一只24寸旅行箱,莲子、猕猴桃、月饼等,塞得满满当当。但有些不能带上飞机,托运的行李也会超重,大家蹲下来一起整理,还是有一大堆。 妈妈小心翼翼地问:“莲子带走可以吗?”说完,她眼睛一红。 胡大哥妻子带着24寸行李箱 志棠白莲是龙游当地著名的特产,莲子也有吉祥祝福的寓意。“这是你妈妈的一份心意,你们收下,她能感到一些安慰。”姐弟俩听了记者的话,接过莲子。 “我们来付超重行李的费用。”爸爸胡大哥说。超重的行李托运费2000多元,他毫不犹豫去排队付款…… 沈达搂着妈妈的肩膀,妈妈笑着靠在儿子肩上,那是一个母亲满足的笑容。 沈达和亲生母亲合影 告别的时候到了。 金金拿出一块月饼,交给沈达,“你和爸爸妈妈分来吃,你们一起过一个中秋节吧”。 胡大哥夫妇和儿子一起吃月饼 沈达接过月饼,分成三块,一块给爸爸,一块给妈妈,一块给自己。三个人站在机场安检口前, 吃着月饼,过了一个特殊的中秋节 。橙柿互动·都市快报 记者 杨丽 李师礼编辑 成嘉怡视频 陈雪艳审核 毛迪 王晨郁

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《重生锦绣田园》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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荣成市
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