白兔捣药秋复春

　　“三五明月满，四五蟾兔缺”，兔和蟾蜍既是人间常见的动物，也是自古以来的月之象征，这与传统的阴阳五行观念联系紧密。诗人屈原在《天问》中写道：“夜光何德，死则又育？厥利维何，而顾菟在腹？”“顾菟”最常见的解释是兔。汉代《五经通义》亦有诠释：“月中有兔与蟾蜍何？月，阴也，蟾蜍，阳也，而与兔并，明阴系于阳也。”在马王堆汉墓锦饰内棺的盖板上，覆盖着一张在西汉人心目中能够引导墓主魂魄升天的“T”型帛画。画面上部描绘了天界的神仙景象，其中左上角是一弯银白的新月，蟾蜍和玉兔置身其上，和右上角的日中金乌遥遥相对。

　　有趣的是，尽管古人通常称月宫为“蟾宫”而非“兔宫”，但月亮总是和形象更好的玉兔深度绑定，玉兔的工作职责也比蟾蜍明确得多。在我国神话体系里，西王母以“西华之至妙，洞阴之极尊”的身份掌管不死仙药，玉兔在她座下专司捣药。汉代以西王母为主题的画像石上，持杵玉兔经常伴随左右，甚至还不止一只，有的两两对立捣药，有的左右开弓筛药。

　　随着时间的推移，玉兔的工作地点从西王母的洞府转移到了月中，与嫦娥朝夕相伴，并因制作仙药之功备受尊崇。宋代的“济南刘家功夫针铺”广告雕版上，有一只白兔拿着药杵捣药的图案，两边八个字像对联一样均匀排列：“认门前白兔儿为记”，是目前所见的全世界最早的商标，下面印着简练的广告词。从意象的关联也可见店家设计的用心之处，玉兔陪伴在月宫嫦娥的身边，就像针陪伴在闺中女子身边一样。

　　在人们的想象里，玉兔的毛色应如皎皎清辉一般洁白。现代人对“蹦蹦跳跳真可爱”的小白兔早已司空见惯，但长期以来，我国古人只见过毛色棕褐、奔跑迅速的野兔，白兔属于罕见的基因突变现象，和天界月宫关联后，更增加了一重祥瑞的光环。《抱朴子》记载：“虎及鹿兔，皆寿千岁，满五百岁者，其毛色白。能寿五百岁者，则能变化。”明代，由欧洲穴兔驯化的家兔传入我国，白毛家兔也不再罕见。或许在这层因素下，人们描绘的玉兔造型越来越小巧驯顺，如同嫦娥的宠物，和神仙信仰的世俗化相辅相成。

　　蟾蜍守护广寒宫

　　与玉兔相比，月中蟾蜍的存在感相对较弱，更像固定的吉祥物。《河图》曰：“蟾蜍去月，天下大乱。”但在上古传说里，蟾蜍竟一度被视为服食不死药后飞升的嫦 娥的化身，后来才各自分立。

　　嫦娥本作“姮娥”，汉代因避文帝刘恒讳，改称常娥、嫦娥，亦有素娥、霜娥等别名。关于嫦娥奔月的最早记载，来自现已亡佚的战国《归藏》，《文选》引之：“昔常娥以不死之药奔月。”嫦娥奔月的完整故事首见《淮南子》，东汉张衡在《灵宪》里详细讲述：“羿请无死之药于西王母，娥窃之以奔月。将往，枚筮于有黄，有黄占之曰：‘吉。翩翩归妹，独将西行，逢天晦芒，毋惊毋恐，后其大昌。’娥遂托身于月，是为蟾蜍。”在东汉人的心目中，嫦娥化为蟾蜍并非对她的惩罚，而是大吉之相，表示她真正成为主宰月亮的“月精”，因此也有诗中称嫦娥为“蟾妃”。在东汉画像砖上，描绘了蟾蜍在西王母座下献舞的场景。

　　魏晋六朝后，嫦娥逐渐与蟾蜍独立开来，以美丽的月中女神形象为人熟知，居住在光华莹澈的广寒宫中，殿前有着大桂树。蟾蜍则是和嫦娥、玉兔并列的月中居民，“蟾三足，窟月而居，为仙虫”。唐代铜镜背面的装饰常以月宫为主题，桂树下嫦娥起舞，玉兔捣药，蟾蜍跳跃，一派和乐气象。相传唐玄宗曾在天师的法力相助下，于中秋夜飞上月宫，远观守卫森严的广寒清虚之府，聆听仙娥在桂树下歌舞的乐音，归来后编成《霓裳羽衣曲》。大同出土的元代镂空瓷枕描绘了这一景象，枕座正面塑嫦娥在月宫中揽镜自照，蟾蜍和捣药玉兔守在阶前，背面是帝座上的唐玄宗。

　　在古代，不仅玉兔被民间视为接地气的神灵“兔儿爷”，蟾蜍也受到崇敬，认为它可以镇凶邪、助长生。《抱朴子》将万岁蟾蜍视为灵异的仙药：“带其左手于身，辟五兵，若敌人射己者，弓弩矢皆反还自向也。”清代，苏州周王庙藏有一尊重50斤的碧玉三足蟾蜍，别名“青花大将军”，每年玉器行会时，派八人抬着它走遍街巷，人们争相观看，祈求吉祥。

　　天上桂树人间看

　　“仙娥玉宫秋夜明，桂枝拂槛参差琼”，秋季正值桂花盛开，与月中桂树的意象相辅相成。唐宋时流传，杭州灵隐寺中的桂花是中秋夜从月宫落下的种子长成的：“至今不会天中事，应是嫦娥掷与人。”《学斋占毕》附会了桂花树和月的关系：“土之生物，其成数五，故草木花皆五。惟桂乃月中之木，居西方地，四乃西方金之成数，故花四出而金色，且开于秋云。”

　　在古人心目中，折取月宫的桂树还有象征科举及第的含义，最初源自“折桂”的典故。晋代郤诜曾对晋武帝以“桂林之一枝，昆山之片玉”作比，夸耀自己举贤良对策为天下第一。自唐到清，农历八月都是举办乡试的时间，唐代人结合“折桂”之典，将月中有桂的传说与之关联起来，“月中又言有蟾，故又改桂为蟾，以登科为登蟾宫”，自此“得桂”“登蟾”都成为科举及第的代名词。“男则愿早步蟾宫，高攀仙桂；女则愿貌似嫦娥，圆如皓月”成为少年男女拜月时的常见祝愿。

林以惟（记者 周庭玮）09月19日,近日，商务部、国家卫健委、国家药监局三部门联合发布了《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》，拟允许在北京、天津、上海、南京等9地设立外商独资医院（中医类除外，不含并购公立医院）。早在2014年，国家卫健委就发布了《关于开展设立外资独资医院试点工作的通知》，其中规定“允许境外投资者通过新设或并购的方式在北京市、天津市、上海市、江苏省、福建省、广东省、海南省设立外资独资医院。除香港、澳门和台湾投资者外，其他境外投资者不得在上述省（市）设置中医类医院”。但到2015年3月，国家发改委和商务部发布修订版《外商投资产业指导目录》，将医疗机构纳入限制类。之后的2017年，国务院发布的《外商投资产业指导目录》再次明确，医疗机构的参与形式仅限于合资、合作。2023年，国务院发文，政策再次松动，明确“支持符合条件的外籍及港澳台医生在京开设诊所”。今年的政府工作报告提出，将放宽医疗等服务业市场准入。因此，对外商独资医院的开放更多是受到顶层设计的影响。在政策利好下，外商独资医院在中国的发展趋势会是什么样的，将面临哪些挑战和机会？我国拟允许多地设立外商独资医院。图/视觉中国高端市场不是唯一选项对外商独资医院来说，定位是最关键的，也就是目标客户是谁，提供什么样的服务，希望达到什么样的战略目标。从市场各方观点来看，普遍认为外商独资医院将定位高端，除了优质服务之外，高价药品和耗材等都是吸引患者的主要优势。不过，这只是基于过去二十多年中外合资办医的市场实践，并不代表外商独资医院未来真实发展的趋势。而且，在中国市场，外资医院中既有和睦家这样的高端医院，也有类似慈林医院这样扎根于县域以医保支付为主的医院。过去10年，中国医改进入了加速期，虽然政策聚焦点在公立医院，但随着以医保为主的支付方式改革的推进，对所有接入医保的医院都带来了明显压力。从药品带量采购到按病组（DRG）支付方式在全国推开，从异地就医医保直接结算到医保基金监管强化，医保支付体系改革进程明显加快。中国很多非公医院长期能维持高净利率，主要原因是非公医院能有效规避内部人员的以药养医。但随着医保支付价格持续下降，药品利润空间明显收窄，导致原先的盈利模式出现较大的压力。与此同时，考虑到中国非公医院的技术能力并不强，其所开展的手术大都集中在常规疾病，DRG对其的冲击是强过大型公立医院的。而且，随着异地就医医保直接结算的加快和医保基金强监管，部分原先游走在灰色地带的违规操作将面临监管的持续压力，这将导致部分非公医院的收入受到超出预期的压力。从这一角度来看，外商独资医院如果将医保作为主要支付方，将面临较大的挑战，如果定位于高端非医保医院，更适合进行差异化竞争。但是，除开投资机构，真正有着丰富运营经验的外资医院其实在应对医保改革上已积累了较好的管理经验。无论是DRG还是药价改革，海外市场的医保改革已进行了三十多年。目前来看，在美国有40％的医院出现亏损，而在日本，亏损医院超过50％。在发达国家，真正能保持盈利并有意愿向海外扩张的医院在应对医保改革方面的经验更为丰富。因此，外商独资医院的定位并不会因为自己的身份而限定自身的发展战略，既可以进入为少数高收入人群服务的高端市场，也可以进入为大众服务的以医保为主要支付方的市场。图为医院挂号处 资料图如何避免局限性发展？如果要进入高端市场，市场很小，发展潜力有限，其局限性有三方面。第一，高端人数不可能出现爆发增长，高端市场早期从外籍外派人员市场做起，服务这批从国外来中国就业的高管和他们家属的医疗需求，配合的是高端医疗保险，但随着外资企业的本土化及外企在中国面临的挑战增加，外派人员成本也在增高，因此外派市场的发展逐渐放缓，最近几年这一市场表现出增长颓势，因此大部分高端服务已经转向本土人士的需求。第二，高端医疗机构的竞争者已经较多，市场竞争较为激烈，发展瓶颈非常大。第三，这类医院的服务能力局限在门诊和简单手术，真正复杂的治疗需要转诊公立医院。新进入的外资医院投资方必须考虑到高端市场的经验才能避免重走局限性发展的老路。而要进入以医保为主的市场，如何平衡成本与投入就很关键。从海外市场的经验来看，应对支付方改革带来的压力下，医院的主要应对策略有三点：在人口密集和经济发达地区发展优势专科，重点发展重症等有门槛的专科并加大人才投入，控制成本并寻求更低成本的商业模式。第一，要想维持并获得增长，医疗机构不得不集中在人口密集地区。一般来说，人口密集也代表着经济更为发达，经济发达才能提供更多工作岗位，由于高收入群体集中在人口密集地区，其缴纳的医保水平也更高，商保的购买能力也更强。因此，无论是需求还是支付能力，都是人口密集地区更强，医疗机构也才能获得更多增长的动力。所谓优势专科是指医院能建立起优质技术服务能力并能获利的专科。在日本，虽然儿科需求持续萎缩，但由于高龄产妇增加后导致新生儿重症增加，推动了新生儿重症监护病房（NICU）的建设，而医院如果具备相关能力，其所获收入是普通儿科治疗的数倍。因此，日本儿科医生的数量在近年来不减反增，但分布更不均匀，更集中在类似东京都这样的发达地区。第二，在DRG和价值医疗实施之后，支付政策偏向于重症，轻症的收入出现持续的下降。因此，发展急诊和转诊，获取相关的重症就成为医院的主要策略。以美国最大的营利性连锁医院运营商HCA为例，HCA的住院病人次中，3/4来自急诊室，而住院手术中，一半转自急诊室。可见急诊室对于HCA获取病人和手术的重要性。过去10年中，HCA的急诊室就诊量从2013年的697万人次增加到2023年的934万人次，年均增速为3％。第三，面对支付模式改革带来的精细化监管，有效管控成本是医院能否盈利的关键。成本主要分为人力成本和产品成本，人力成本控制并不容易，但药品和耗材等成本的削减较为容易实施，特别在集采和国家医保谈判的大趋势下，产品价格持续下行对医院控制成本会是助力。外商独资医院的最大挑战都是人才 资料图最大挑战是人才不过，无论是高端还是以医保为主的定位，外商独资医院的最大挑战都是人才。由于中国和主要发达国家的医疗服务价格差距较大，如果直接从海外引进顶级医生，医院的营收可能都无法覆盖成本。而从本地引入医生，虽然可能给予更高的阳光收入，但由于年资较高的医生更依赖于编制带来的各种隐性福利，外资医院的高收入吸引力并不强。医生的编制和体制内所提供的平台、名誉和品牌优势一直是私立医院难以吸引人才的重要原因。中国医生的品牌很大程度上取决于其所在医院，医院的金字招牌就是可信可靠的保证，医生在这样的平台中得到的不仅是病人的数量，更多的是建立自身招牌的方式，离开了这一平台，也就失去了这一最重要的吸引客源的因素。这一点会是除了薪酬之外，医生离开体制最大的考虑因素。从现有中外合资办医来看，更符合实际的模式是通过提供比较好的薪酬以及工作环境，并用与国际接轨的职业培训和再发展来吸引本地和海外的中青年医生，尤其是本地大医院的中低年资医生作为骨干，同时邀请大型公立医院的高年资医生通过多点执业来坐诊，并通过远程医疗的模式为国内的重症患者提供海外名医的二次诊疗等服务。事实上，纵观世界各国的医疗服务体系，医疗服务始终是一个本地化的市场，当地最优质的医院一般都是在本地深耕多年的大型公立医院或私立非营利性医院。从这个角度来看，受制于优质人才的匮乏，外商独资医院在中国的发展将只是国内医疗服务市场的一个有益补充，更多是提供有价值的管理模式、理念和技术水平。（作者系医疗战略咨询公司村夫日记创始人）作者：赵衡编辑：杜玮

林以惟（记者 林晓薇）09月19日,文章来源：牛弹琴公号普京开始报复了。9月13日，俄罗斯联邦安全局（前身即克格勃）宣布，6名英国驻俄罗斯大使馆工作人员，被剥夺外交官资格，然后被驱逐。什么原因？俄方的理由：他们从事了间谍和颠覆活动。随后，俄官方电视台披露了他们的姓名和照片，三男三女。按照俄联邦安全局的说法，这些人都来自英国外交部的一个部门，该部门的主要任务，就是“让俄罗斯遭遇战略上的失败”。“至于该部门的人员构成，有很多我们熟悉的面孔，包括军情六处的前雇员，他们在英国驻莫斯科大使馆工作……”这些人的活动，都在俄方掌控中。俄方也警告过英国，必须停止间谍活动，现在，作为警告，“我们决定先驱逐这6人”。英国什么反应？英国很愤怒，认为这种指控“毫无根据”。按照英国方面的分析，这完全就是俄罗斯的报复，报复几个星期前，英国驱逐了一名俄罗斯外交官，以及对所有驻英国俄罗斯外交官实施五年期限限制。图为被剥夺外交官资格的6名英国驻俄罗斯大使馆工作人员真的只是以牙还牙？如果这样的话，俄罗斯的报复，显然迟到了许多。普京应该还有新考量。大概率吧。一是报复俄罗斯外交官被驱逐被限制，来而不往非礼也；二更是针对英国近来的敌对行为，不报复非普京也！大家可以看一下时间点，有趣的时间点。就在俄宣布驱逐6名英国外交官几小时后，英国首相斯塔默在华盛顿与拜登会面。这次见面非常关键，因为两人的最重要议题，就是商定要不要答应乌克兰总统泽连斯基，同意乌军使用西方提供的远程武器，打击俄罗斯纵深和腹地。泽连斯基最近一直抱怨，西方的这种限制束缚了乌军手脚，如果不放开，乌军将无法有效反击俄罗斯。有意思的是，刚看到《纽约时报》的一篇报道，披露美国已原则上同意乌方请求，唯一条件是，乌克兰可以使用西方提供的远程武器打击俄罗斯本土，但不得使用美国的武器。如果属实，做法确实也够美国！那能使用的西方远程武器，首当其冲的，就是英国提供的射程250公里的“暴风影”（Storm Shadow）巡航导弹。图为“暴风影”（Storm Shadow）巡航导弹（资料图）俄罗斯岂能不发飙？此前一天，普京就明确警告：如果西方作出这一决定，将意味着北约国家、美国、欧洲国家直接参与俄乌冲突。这将大大改变冲突的本质和性质，这将意味着上述国家“在与俄罗斯交战”。“如果这样的话，那么考虑到这场冲突的性质发生变化，俄罗斯将根据为我们制造的威胁而做出适当的决定。”普京撂下这句话。克里姆林宫13日表示，普京已经向西方传递出一个清晰而不含糊的信息，而且西方肯定也已经听进去了。所以，美国留有余地，但英国冲在前面。俄罗斯自然很不爽，于是第二天，赶在斯塔默和拜登会晤前，宣布驱逐6名英国外交官。斯塔默和拜登会晤（资料图）也算是对英国的再敲打吧！最后，怎么看？还是粗浅三点吧。第一，果然很英国，喜欢冲前面。美国就很狡猾：你们给我上，但别用美国武器。谁上？铁杆小兄弟英国，自然第一个上。在乌克兰战场是这样，在没有硝烟的间谍战场也是这样。俄罗斯就指控，英国大使馆的新组织架构，已成为破坏世界局势稳定的协调中心，将世界上所有主要角色都拖入了全球冲突之中。当然，英国还嘴硬，表态：“我们对捍卫自己的国家利益毫无歉意。”第二，普京在发飙，也在准备后手。如果西方开绿灯，授权乌克兰使用西方远程武器，攻击俄罗斯本土，俄罗斯怎么办？其实，都不用说“如果”，因为这早已是事实。乌军不久前攻入俄库尔斯克地区，就使用了大量西方攻击性武器。普京的狠话，多少也有点无奈。但普京的报复，肯定不会停止。驱逐还只是文戏，更是一种威慑。如果一方越过底线，那不排除对方真豁出去，那就意味着武戏，意味着战争的扩大，意味着新的灾难。第三，唉，那些可怜的外交官。他们可能是穿着外交官衣服的间谍，他们可能也就是普通外交官。谁又知道谁？谁又相信谁？谁又说得清楚谁呢？反正，俄乌冲突后，西方和俄罗斯交恶，最经常上演的戏码，就是驱逐外交官。你驱逐5个，我驱逐10个。刚开始还讲究外交对等，但驱逐得多了，有时候似乎更看心情。按照俄罗斯媒体的统计，从2022年初到2023年10月，西方国家和日本共驱逐了670名俄罗斯外交官，俄罗斯则驱逐了346名西方外交官。算起来，驱逐的外交官数量，已经超过了过去20年的总和。我估计，很多西方和俄罗斯外交官，不排除都早早打包收拾好了行李，因为一切都说不准的，一觉醒来，自己就可能成了被驱逐的那个。这个荒唐的世界，斗争在全方位进行。可怜的外交官们，成了撒气的对象！个人观点，不代表任何机构

（原标题：关键时刻，普京做了一个重大决定）