一、《方案》出台的背景

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。这些都为我们加强医保基金监管指明了方向，提供了根本遵循。

　　国家医保局自成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，持续推进医保领域违法违规问题系统治理。2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。

　　部门联动方面，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年又邀请最高人民法院加入，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。

　　整治重点方面，从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品，监管内涵不断拓展。2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核实，对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处，医保药品基金使用逐步规范。

　　监管方式方面，从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用，监管精准性、实效性实现整体跃升。2023年通过事中审核实现拒付23.24亿元。

　　在各方面的共同努力下，专项整治工作从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击，从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，综合治理态势初步形成，医保基金使用的生态环境得到了较大改善，“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制。但医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段，一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。比如个别医院以“免费接送”“包吃包住”“出院送药送钱”为噱头吸引城乡居民住院。在虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等环节分工明确，甚至设立专人负责“应对医保检查”，组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征愈发明显。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，规范治理任重道远。比如违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费等情况仍多发频发。此外，随着医保改革深入推进，惠民政策不断深化，门诊统筹全面推开，跨省异地就医快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推进，长期护理险逐步推开，基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。总的来说，基金监管形势依然严峻，维护基金安全任重道远。

　　为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，六部门联合制定《方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

　　二、《方案》的主要内容

　　《方案》对此次专项整治工作的指导思想、工作重点、部门职责分工、工作举措、工作要求等都进行了明确，并重点强调以下内容。

　　坚持问题导向，突出整治重点。一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。

　　坚持宽严相济，依法分类处置。对恶劣欺诈骗保犯罪行为，依法从严重处。对一般违法违规问题，以规范为主要目的，综合运用协议处理与行政处理，持续推进问题整改。国家医保局将制定有关领域问题清单，督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。

　　坚持守正创新，强化数据赋能。坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合。国家医保局将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用，筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击。开展好医保反欺诈大数据监管应用试点工作，探索药品追溯码在医保基金监管中的应用，加快构建更多 高效管用的大数据模型，推动大数据监管取得突破性

　　坚持部门协同，发挥监管合力。在去年联合最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委开展整治基础上，邀请最高法加入专项整治，进一步加强行政执法与刑事司法的有机衔接。持续健全与公安、财政、卫健部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。

　　坚持标本兼治，健全长效机制。国家医保局将筹备建立基金监管“方法库(经验库)”，总结提炼问题类型、作案手法、检查路径、大数据监管模型等，持续提升基金监管风险识别和查处能力。探索将专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全。

　　三、重点事项说明

　　(一)为什么聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击？

　　虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点，部分医疗机构出于盈利目的，通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。近年来，随着监管力度加大，“假病人、假病情、假票据”行为明显减少，更多表现为“真假交织”，将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，手段更隐蔽，但骗保本质不变。

　　随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。

　　倒卖医保药品行为由来已久，多年来一直顽疾未除，涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多，并逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。

　　这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高，严重损害群众切身利益、危害医保基金安全，必须从严重处。除此之外，骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是我们打击的重点。

　　(二)为什么开展自查自纠？

　　开展自查自纠是落实宽严相济政策的具体体现。国家医保局结合监管实践，邀请有关领域专家，梳理形成了六大领域违法违规问题清单。将指导各地结合实际，实现问题清单本地化，在相关检查开展前，先行组织定点医药机构对照问题清单“真查”“真改”。通过自查自纠进一步压实医药机构的主体责任，不断规范医疗服务行为，持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”，自查自纠认真整改到位的，可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理，还要作为监管重点对象。

　　(三)为什么强调开展大数据监管，用好线索核查？

　　2022年，国家医保局就开始探索开展大数据监管，深度挖掘数据内在联系，积极构建大数据分析模型，筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。2023年，仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元。事实证明，大数据监管手段是推进专项整治工作取得实效的重要抓手，而线索核查是大数据监管取得实效的关键一环。2024年，国家医保局将继续发挥“指挥棒”作用，运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励以及督查督导，确保线索清仓见底。

　　四、下一步工作安排

　　4月8日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议，对相关工作进行部署。

汪坚人（记者 陈明宜）09月20日,#endText .video-list .overlay{text-align: left; padding: 0px 6px; background-color: #313131; font-size: 12px; width: 120px; position: absolute; bottom: 0px; left: 0px; height: 26px; line-height: 26px; overflow: hidden;color: #fff; }

汪坚人（记者 徐嘉男）09月20日,迈合村带有奥运五环标识的村牌“车子不能过去，请停在外面。”最近几个月，广东湛江麻章镇迈合村每天挤满了人，因为这里是中国奥运史上最年轻“三金王”全红婵的老家。原本安静的村庄，仿佛在一夜之间变成景区。“泼天”的流量涌入，全红婵家门口变成“小食一条街”，游人从各地争相赶来，像旅游拍照一般不停地按下快门。从安静村庄变网红打卡地9月13日11时许，潮新闻记者来到迈合村，首先映入眼帘的是格外醒目、带有奥运五环标识的村牌，和全红婵巴黎夺金的海报。络绎不绝的游客在此停留，模仿着全红婵获奖的姿势拍照。沿着村道步行约5分钟，就来到了全红婵家，一栋简朴的两层平楼，外墙没有光鲜的瓷砖，门前还有两棵凤凰树。全红婵位于迈合村的家 潮新闻记者 郑信鸿 摄当日，是全红婵时隔两年回到家乡的第二天，家门口已围满了游客。院子外设置了围栏，一侧有“朋友，欢迎您”的巨幅海报，供游客拍照打卡。正值中午，从茂名骑摩托车赶来的高先生一下车便冲到门前，摆姿势、拍照，一分钟不到，才拉着女儿从人群中挤出身来。“女儿是全红婵的粉丝，我在抖音看到很多人来打卡，特地带女儿过来。”谢先生说。“我是跳水运动的爱好者，一直非常关注全红婵，她就是‘国宝’。”在深圳大鹏经营民宿的潘女士也是特意赶过来，她笑着说，“当地人非常热情，看到大家对‘国宝’的爱护，我很兴奋和感动。”游客潘女士接受潮新闻记者采访 潮新闻记者 郑信鸿 摄在村口的停车场，还有不少广西、湖南等外省的私家车。来自湖南的刘先生自驾前来，他告诉潮新闻记者，刷到网上的短视频后，趁工作日人不多，和妻子一起过来。“我们都是‘全宝’的粉丝，想看看她长大的地方，这里人太多了。”张先生说。在打卡的游客中，很多是以家庭为单位的“亲子团”，父母希望到此激励孩子学习全红婵不懈努力的精神。也有的是为了怀旧年少时的乡村生活，参加旅行社“全红婵老家一日游”的中老年群体。前来拍照打卡的旅游团 潮新闻记者 郑信鸿 摄村民向潮新闻记者介绍，自巴黎奥运会全红婵夺冠以来，迈合村每天都在上演同样的情景。在全红婵家门前，一波又一波的游客排队打卡，甚至在台风“摩羯”登陆的那几天，也有游客到此。“小食一条街”摆摊收入高总面积6.46平方公里，有着500多年历史的迈合村，之前的标签是“革命老区村庄”。而全红婵的横空出世，让这个村庄变成了“奥运冠军之乡”，走进大众视野。这个夏天，随着人潮涌入，从村口到全红婵家门口的这条路开始有村民摆摊卖水。慢慢地，其他村民嗅到商机，也纷纷在家门口做起了小生意。“小食一条街” 潮新闻记者 郑信鸿 摄潮新闻记者看到，在仅有200米的村道上，火龙果、菠萝蜜、拖罗饼、红糖等特产，牛杂、猪蹄、鸡腿、羊蹄等小吃应有尽有，连成了“小食一条街”。“我们摆摊已有一个多月，村里并没有收费。”街边经营汤粉店的全女士告诉潮新闻记者，自己和丈夫主要卖汤粉（面)，人流量最多时，基本忙不过来。“暑期过后，每天营收稳定在700-800块左右，算是比较满意。”全女士介绍。除了本村的居民，在迈合村摆摊的也有许多外村的村民。在街边经营手打香拧茶的黄先生告诉潮新闻记者，自己来这的时间不长，但生意一直还不错。“暑期过后人可能少了一点，不过全红婵回来后，这两天人数又多了起来，对我们生意肯定是有帮助的。”谈及在此经营，黄先生掩饰不住内心的喜悦之情。村民嗅到商机纷纷在家门口做起小生意 潮新闻记者 郑信鸿 摄据村民介绍，过去大家以务农为主，外出打工为辅，而全红婵热潮出现后，许多外出打工的村民也回到家乡摆摊。许多摊主告诉潮新闻记者，因为有了全红婵的出现，他们才会有此机会。一位卖甘蔗汁的村民告诉潮新闻记者，自己是家庭妇女，主要照顾小孩，现在也开始摆摊，“挣的虽不多，但可以补贴家用”。敞开怀抱，来的都是客这段时间的迈合村，戴着草帽、全身汗湿是许多村干部每天的工作状态。采访中，一些村干部告诉潮新闻记者，2021年夏天，全红婵一夜成名让这个小村子措手不及。而现在，村子放开怀抱，迎接各种机遇和挑战。面对蜂拥而至的游客，村委做了许多措施：设计宣传展板、搭建停车场，给全红婵家围上了栏杆，圈出一块打卡地。所以，游客来到迈合村看到的是：狭窄的村口，交警负责指挥交通；入村后，随处可见拉起的警戒线，工作人员日夜巡逻；在全红婵家门口，乡镇的民警和志愿者维持着秩序；小食街随处可见的垃圾桶，环卫工人来回清扫。交警负责指挥交通 潮新闻记者 郑信鸿 摄刚来不久的志愿者刘先生告诉潮新闻记者，这里的志愿者主要是乡镇公务员，每天三班倒，上午八点到晚上十点。“工作其实不复杂，主要维持来往人流的秩序，有时也帮游客拍照、指路。”迈合村支书全南山在接受潮新闻记者采访时表示，目前村里主要做的是维持好秩序，把服务给跟上。同时，他也表示，村委没有决定“封村”，大家来了都是客，只要不干扰到村民的正常生活就行。麻章共青团便民志愿者服务点 潮新闻记者 郑信鸿 摄记者手记：作为中国奥运史上最年轻的“三金王”，全红婵凭借过人的运动天赋以及活泼的性格，俨然成为了名副其实的“全民偶像”。奥运会过后，超高的人气使得她的家乡——广东湛江麻章镇迈合村，迅速成为了“网红打卡地”，家门口也变成了“小食一条街”。这一热闹景象，不仅体现出国民对全红婵的喜爱，也在一定程度上助力了村里经济的发展。不过，全红婵现仍为未成年人，也有属于自己的私人空间，我们不应过多地干扰她和家人平静的生活。栏目主编：秦红 文字编辑：宋彦霖 题图来源：潮新闻 图片编辑：徐佳敏来源：作者：潮新闻

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