医保的大数据监管让诊断用药与患者性别不符这种常见医保基金违规使用的问题无所遁形。

31日，国家医保局官微刊发《谁在给男性患者做妇科类诊疗？》一文，曝光了30家为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构和30位为男性开具妇科类诊疗排名靠前的医生。

国家医保局称，各地医保部门按照统一部署，对国家医保局下发的大数据问题线索进行逐条核查，发现了多家医疗机构和医院的相关违规行为，下一步还将进一步扩大筛查范围，确保本地区涉及性别类异常结算问题清仓见底。

“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些都属于妇科类诊疗项目，但一些男性患者居然也产生了此类医保费用。从曝光名单来看，公立医疗机构占到了大多数，包括多家中心医院、人民医院、妇幼保健院以及乡镇卫生院，其中湖南衡阳的耒阳市人民医院一年开展了1674次上述类型的违规检查。

据耒阳市人民医院官网介绍，该医院是一所集医疗、急救、保健、科研、教学为一体的三级综合医院，为衡阳市区域医疗中心，先后获得“全国百姓放心示范医院”、“湖南省文明单位”、“湖南省医疗执业先进单位”等称号。

诊断、诊疗项目、用药与性别不符是一种常见的医保违规行为，具体表现为男性患者开展女性项目类检查、女性使用男性类项目、女性患者开展男性项目类检查，还包括女（男）性患者开具男（妇）科用药等等。

上述文章提到，给男性患者做妇科类诊疗，有的属于医疗机构串换项目骗医保。将不属于医保报销的自费项目成妇科可报销项目，这些行为导致大量男性患者发生妇科诊疗费用，医院这么做的原因是为了骗医保。

还有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗，为女性开展妇科检查之后，放任患者使用男性亲属医疗保障凭证进行费用结算。

地方医保部门也多次曝光这类骗保行为。去年8月，江西省医保局对外公布多起诊断、诊疗项目使用与性别不符类违规案例。今年5月，内蒙古兴安盟医保部门通报，男性参保人员门诊统筹报销出现“妇科千金片”“妇炎康软胶囊”等妇科用药。

今年8月，陕西省子长市人民医院等多家医疗机构存在男性使用女性药品的违法事实，将不属于医疗保障基金支付范围的医保费用纳入到医疗保障基金结算，被子长市医疗保障局依法作出约谈、责令退回违规医保基金、处以罚款的行政处罚。

大数据在医保监管中的运用让这类违规行为加速曝光。患者结算费用上传至医保监管部门后，通过大数据分析很容易发现医院的违规行为。

中国政法大学商学院副教授高秋明对第一财经表示、通过大数据等 技术来为医保监管赋能，有助于解决监管面广、工作量大而监管人手不足等问题。

近期国家医保局曝光飞行检查中发现的骗保案，可疑线索是在事前运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据进行筛查时发现的。

国家医保局从2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并于2023年在全国范围内选取了多个城市开展“全国反欺诈大数据应用监管试点”工作。

(本文来自第一财经)

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