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东北狗儿长大了原始东北大灶|「ねえねえc凄いcあんなことやっちゃうんだ」とかc「ひどいわ。三人も一度にやられたりしたら壊れちゃうわよ」とかc「ねえワタナベ君。私cああいうの誰かにちょっとやってみたい」とかcそんなことだ。僕は映画を見ているよりc彼女を見ている方がずっと面白かった。

2024-09-21 19:20:24
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  中国天气网讯 未来三天(9月21日至23日),我国主要降雨区域将转移至华南一带,广东、福建、海南等地部分地区或有大暴雨,需注意防范强降雨可能引发的次生灾害。气温方面,周末两天,冷空气继续南下,南方大部迎来降温,炎热天气明显缓解,中东部多地气温将创下半年来新低。

  我国主要降雨区域转移至华南 广东福建海南地或有大暴雨

  昨天,受台风“普拉桑”环流和冷空气共同影响,江浙沪等地仍有强降雨;同时华南沿海等地部分地区雨势较强。监测显示,20日8时至21日6时,江苏东南部沿海、上海、浙江西部和北部等地部分地区出现大到暴雨,江苏南通、苏州等地局地大暴雨。四川中部、重庆西南部、贵州西北部、湖南南部、江西中部、广东南部、广西沿海、海南岛东部和北部等地出现大到暴雨,局地大暴雨。

  随着“普拉桑”远离和冷空气进一步南下,未来三天,我国主要降雨区域将转移至华南一带,福建东部沿海、广东和广西南部沿海、海南岛南部等地部分地区有大暴雨。

  具体来看,中央气象台预计,今天,江南东部和南部、重庆东南部、贵州北部、华南大部、台湾岛等地部分地区有中到大雨,其中,广西南部、广东南部、海南岛南部、台湾岛大部等地部分地区有暴雨或大暴雨。

  明天,江南东部、福建东部和南部、华南南部、广东东北部、海南岛、台湾岛等地部分地区有中到大雨,其中,福建东南部、广东东南部沿海、海南岛、台湾岛南部等地部分地区有暴雨或大暴雨。

  后天,江南中东部和南部、华南南部、海南岛、台湾岛等地部分地区有中到大雨,其中,福建东部、广东东南部、海南岛大部等地部分地区有暴雨或大暴雨。

  气象部门提醒,华南部分地区未来三天降雨频繁,需注意防范连续降雨和局地强降雨可能引发的山洪、滑坡、内涝等次生灾害,雨天路滑、能见度下降,公众出行请留意交通安全。

  中东部多地气温将创下半年来新低 重庆高温短暂中断

  气温方面,昨天,受较强冷空气影响,西北地区东部、华北、 东北等地出现明显降温,部分地区降温幅度超过10℃。

  周末两天,冷空气继续南下,黄淮、江淮、江汉以及江南大部等地气温将先后下降4℃至8℃,部分地区降温8℃至10℃。

  今天,长江中下游到江南西部一带最高气温将降到30℃以下,炎热明显缓解,不过在四川盆地、福建西部等地还有高温;明后天,南方大部最高气温都将不足30℃,四川盆地高温消退,重庆超长待机的高温将短暂中断。

  中东部多地最低气温未来三天也会集中创出下半年来新低,东北最低气温不足10℃,华北降到10℃出头,长江中下游一带降到20℃上下,北方秋凉更重,南方也将感受到秋意,公众请根据天气变化适时调整着装,谨防感冒。

杜秀娟(记者 刘子惟)09月21日,本报特约记者 陈立非国务院关税税则委员会宣布,自9月25日起停止对台湾34项农产品免关税待遇,引发岛内强烈关注。支持“台独”就是助纣为虐据台湾《中国时报》19日报道,中国财政部网站18日发布两岸第三波中止关税减让项目,宣布自9月25日起停止台湾的鲜水果、蔬菜、水产品等34项农产品免征进口关税政策。财政部表明,台湾单方面对大陆产品出口采取歧视性的禁止、限制等措施,严重阻碍两岸经贸合作。随后国务院台办发言人陈斌华表示“强烈支持”,他说,大陆方面秉持“两岸一家亲”理念,于2005年8月1日和2007年3月20日起,分两批对原产于台湾地区的鲜水果、蔬菜、水产品等34项农产品免征进口关税,有力帮助台湾农产品开拓大陆市场,台湾农渔民从中获得实实在在的好处。但赖清德当局上台以来,顽固坚持“台独”立场,至今仍单方面限制大陆1000多项农产品输入,严重损害两岸同胞福祉。陈斌华表示,支持“台独”就是助纣为虐、自作自受,只会损害切身利益。大陆宣布将停止台湾的鲜水果、蔬菜、水产品等34项农产品免征进口关税政策 资料图18日晚间,台湾“行政院经贸谈判办公室”发新闻稿表示“非常遗憾、强烈抗议”,还称“早有准备”,已采取多项策略,使台湾农产品外销大陆的金额占比下降。台“农业部长”陈骏季表示,34项农产品不在海峡两岸经济合作框架协议(ECFA)早收清单上,恢复课征关税后,以2023年出口至大陆的情况来看,关税评估约增加107万美元,受影响最大的是释迦和柚子,特别是去年恢复输入大陆的释迦。据统计,今年截至6月,台湾释迦已售至大陆6080吨、1790万余美元,目前适逢释迦采收之际,恐怕会影响后续销陆情况。国民党19日表示,民进党执政以来对大陆只有对抗与仇恨、没有善意与交流,更缺乏解决问题的诚意,还不断破坏既有的政治默契,造成两岸关系恶化,损及基层农民权益,而民进党当局始终无法正面积极地提出可行的解决方案,可谓极不负责任。“中广”前董事长赵少康则质疑,“农业部”声称大陆早已片面采取非关税贸易障碍措施影响台湾农产品,因此台湾损失有限、影响可控,这一说法“有点何不食肉糜。”“对台湾经济冲击很大”尽管民进党当局说得轻描淡写,但是岛内普遍认为大陆此举对台湾影响不小。台湾联合新闻网18日称,本次停止执行免征关税的台湾各项产品将恢复5%到20%不等的关税,其中菠萝释迦、莲雾、杨桃、枣、柿子、枇杷等关税将恢复最高的20%,文旦柚恢复12%的关税,鲜槟榔、鲜椰子、菠萝等则是10%。台湾风传媒19日称,近两年来,大陆已连续三波对台采取经济措施。第一批宣布中止ECFA部分产品关税减让是在2023年12月21日,涉及早收清单中的丙烯等12项石化产品。第二波134项产品涵盖石化、纺织、机械、钢铁及金属等,税率恢复到1%至12%,影响台湾出口金额约98亿美元,如果加上首波中止项目合计近120亿美元,占ECFA早收产品出口金额已近八成。这次第三波农产品涉及34项,也就是说,累计已有180项产品被中止关税减让。文章直言,这对台湾经济冲击很大。大陆第三次中止ECFA有关项目的关税减让 资料图“不允许这种情况继续发生”联合新闻网19日称,本次停止执行部分台湾农渔产品免征关税政策,不免让人想到大陆去年就台湾地区针对大陆贸易限制措施进行的贸易壁垒调查,其后认定台当局对大陆的贸易限制措施存在不平等贸易壁垒。台湾逢甲大学国贸系教授杨明宪认为,这次取消关税不完全是贸易壁垒调查所致,而是因为两岸都是世界贸易组织(WTO)成员,且台湾确实对大陆采取了不对等制度。台湾产业关联学会名誉理事长、台大农经系前系主任兼所长徐世勋表示,两岸ECFA的十年期限已过,当然应该回归WTO正常的关税体制。台湾致理科技大学国际贸易系副教授张弘远认为,这应该是大陆在回应台湾高层所发出的信号,包括赖清德最近一连串针对两岸关系的说法,以及陆委会主委邱垂正在“台北安全对话”发表的相关演讲、民进党当局针对联合国2758号决议相关论述等。台湾青年联合会理事长何溢诚表示,此前台湾农渔产品输入大陆几乎都是免税,如今由于民进党持续不断加码“联美抗中”,两岸关系越发紧张。台湾从大陆获得的巨额贸易顺差被民进党当局大肆挥霍,购买美国武器,大陆当然不会允许这种情况继续下去。台北青年王先生表示,大陆从台湾地区输入农产品,并不是因为没有货源,而是希望帮助台湾发展经济。但这些年民进党当局一再破坏两岸经贸往来,大陆停止对部分台湾农产品免征关税,是要让台湾民众进一步看清两岸目前不对等开放的经贸关系,“可以预见,台湾农产品失去关税优惠将导致对大陆出口量锐减”。台湾宜兰苏澳刘姓渔民表示,大陆是台湾农渔产品最大的外销市场,如果失去大陆市场,台湾冰鲜白带鱼整体出口产值必然要承受冲击。他呼吁民进党当局尽快与大陆商谈解决相关事宜。大陆是台湾农渔产品最大的外销市场 资料图

杜秀娟(记者 简景恩)09月21日,9月18日,以记录云南农村生活走红的网红“小英”被曝疑似送走两个女孩。网传视频显示,小英曾在直播中表示“但是我就不想说的太详细,只能说这个事情是真的”“是小女生”,但该视频并未完整反映其回应的是何问题。网红“小英一家”抖音账号首页截图,粉丝破500万公开报道显示,网红“小英”原名杨早英,云南寻甸县人。天眼查APP显示,杨早英名下共关联四家企业,其中寻甸县小英一家土特产店、昆明甄宏文化有限公司为存续状态,注册地址均为云南省昆明市寻甸县。网红“小英”名下共关联四家企业针对网上反映的送养情况,9月19日下午,记者向寻甸县民政局进行核实。当地民政局回应,不清楚网红“小英”是否确为寻甸县人,查询姓名“杨早英”,未发现相关送养记录,此前也没接到过对网红“小英”或“杨早英”送养孩子的举报。根据《中华人民共和国收养法》相关规定,收养人收养与送养人送养,须双方自愿,且收养应当向县级以上人民政府民政部门登记。律师表示,不符合法律规定的条件和程序或涉及违法。记者查询过往的一些非法送养案件发现,涉案人会通过非法途径获取出生证明为孩子上户口,以此来躲避监管查处。记者注意到,与网红“小英”相关的意见交锋依然在网上发酵。一方面,“卖惨剧本”“非法弃养”质疑声不断,另一方面,仍有不少网民发文声援,称“靠短视频把生活过好没有错”“这是她的个人隐私”。记者通过多种方式试图联系杨早英,但截至发稿时均未获回应。19日凌晨,针对近期争议,“小英”在抖音账号“小英一家”发文称:“谢谢你们一直以来的支持陪伴,有什么事情我都会坦然面对。”此前报道:粉丝500万的网红"小英一家"疑塌房 被指将2个女儿送人当谎言败露,不仅影响了直播产业的正常发展,也是对人们善良的一种消费,最终影响的是整个社会的风气。“没事哒,没事哒,没!事!哒!”或许你不知道小英,但你或多或少听过或用过这个梗。这个梗就来自于“小英一家”的二女儿小宝。小英给小宝洗手时,发现她手腕上有一块青黑便固执地认为是脏东西,拽着女儿的手腕一通猛搓,疼得女儿直叫。“没事哒”网络梗视频出处事实上,这块青黑是淤青。而小宝随口一句的“没事哒”成了网友用来形容破防和掩饰尴尬的热词。小英家的牛也是家中顶流。因为活得实在太惨了。这头牛没吃过青草,因为小英不知道牛要吃青草。喂的都是干草、泔水、剩饭、糠......图为小英家的牛而且,小英家的电器,清洁方式是全身水洗。小英水洗家电的画面总之,这是一个每天都很勤劳,但都没有勤劳在点子上的网红博主。小英部分视频截图小英的老公叫“上拉如”,在云南方言中,这个名字是“最帅的男人”的意思。据说上拉如一岁多时父母离婚,没人愿意要他,他跟着外婆长大,后来他给自己改姓姓王,因为想自己当大王。小英的老公“上拉如”视频中,这个男人果然当了大王,结婚后不做家务,自己喝酒到住院。小英说他们在一起时还很小,当时真的很爱他,虽然所有人都阻拦,可她还是嫁。在直播里,她还说:“当初上拉如把我追,说过不让我干活,说这辈子要养我,现在天天干也干不完。”小英的对比照片有人问为什么不离婚,小英说“离了能去哪里呢?”小英早前照片后来,小英花68块钱学习剪辑,抓住了机会成了网红,拥有了500多万粉丝,直播卖货拥有了大笔收入。走红后的小英一家也一直遭受质疑,认为小英作秀,刻意营造苦难满足人们的审丑文化和猎奇情绪。网友质疑小英视频是为了播放量在9月18日,网红“小英一家”被曝其名下关联4家企业一事引起广泛热议,迅速登上热搜。天眼查App显示,小英(本名:杨早英)名下共关联4家企业,其中寻甸县小英一家土特产店、昆明甄宏文化有限公司为存续状态。昆明甄宏文化有限公司成立于今年5月,法定代表人、执行董事、经理均为杨早英,注册资本5万人民币,经营范围包括食品互联网销售、互联网直播技术服务、文化娱乐经纪人服务等,由杨早英全资持股。此外,寻甸县小英一家土特产店则成立于去年9月,为个体工商户,经营者为杨早英,经营范围包括食品销售、食品互联网销售等。卖惨博出位的质疑再度甚嚣尘上,还有网友翻出小英过去的言论,称其疑似曾送走两个女孩。小英被指送走两个女儿还有网友翻出其丈夫早前在直播中的言论,称小英在家不干活,都是自己去做,而他和孩子小宝在小英的账号下扮演的是“坏人”角色。原来穷苦都是剧本,唯一受苦的只有那头牛(有网友发现2019年,牛的体格还挺正常,完全没有“直角肩”)。网友发文质疑小英卖惨9月19日,网红小英回应此事表示要给一直支持我的姐妹们一起好好聊聊心。不过截至发稿前还没有解释。作为平台百万粉丝的网红,生活没有视频那么苦是一定的,有人设也是一定的。毕竟做网红的自驾阿姨赚到钱了,都离婚了,要是上拉如真如视频中所展现的一样,相信经济独立的小英也早就谋划离婚了。而大家受不了的,不仅是“卖惨引流”,还有她口中的“送走了两个女儿”等言论。让人觉得她和视频中所展现的形象差距甚远。其实,通过苦情人设走红的网红不在少数,其中不少都翻车了。比如凭借“父母双亡、辍学养家”的悲情人设走红的凉山孟阳,一度拥有365万余粉丝,频繁销售核桃、雪燕等农特产品。凭借悲情人设走红的凉山孟阳最终,当地公安调查后发现,这个账号是唐某等人精心孵化的卖惨网红之一。唐某团队不仅为旗下网红编造虚假人设,还销售了大量假冒的大凉山原生态农特产品,销售额超3000万元,非法牟利超1000万元。还有忍受丈夫出轨、婆婆欺凌的家庭妇女“樊小慧儿”,晒出了自己在去年12月份的个税收入,乍眼一看,其单月收入高达3400万。“樊小慧儿”晒自己的收入樊小慧与还其签约机构保定代世传媒撕破脸后,该机构老板在直播间声称“她之前全是假的”,樊小慧有一套2000万的别墅,一台300多万的大G、保时捷、房车、500万的宾利跑车。通过演绎剧情、虚假人设获得流量,然后直播带货收割人们的善心与同情,但假的就是假的,当谎言败露,不仅影响了直播产业的正常发展,也是对人们善良的一种消费,最终影响的是整个社会的风气。

撰文 | 董鑫9月20日,根据外交部发布的消息,日方接受对福岛核污染水开展国际监测和中方独立取样监测,中日双方就福岛第一核电站核污染水排海问题达成共识。距离日本单方面启动福岛第一核电站核污染水排海已经过去了一年,有超过6万吨的核污染水被排放到海洋中。必须首先强调的是,即便共识发表,中方反对日本单方面向海洋排放核污染水的立场也并没有变化,日本依然有无法逃避的历史责任。三个关键信息需要了解。第一中方反对排海的立场没有发生改变‍‍‍共识发表当日,也就是9月20日的外交部例行记者会上,外交部发言人毛宁再次明确表示,“中方坚决反对日方擅自启动排海,这一立场没有变化”。2023年8月,日本政府无视国际社会的强烈质疑和反对,单方面启动福岛第一核电站核污染水排海。日本民众抗议日本政府和东电公司无视民意启动核污染水排海中国作为最重要的利益攸关国之一,一直反对这一不负责任的做法。在中日各层级双边交往,以及国际原子能机构理事会、世界卫生大会、联合国人权理事会、国际海事组织大会、东亚合作系列会议等各种专业和多边场合都多次发声。2023年11月,中日两国领导人在旧金山会见。会见中,双方同意,本着建设性态度通过磋商谈判找到解决福岛核污染水排海问题的合适途径。外交部发言人毛宁在9月20日的例行记者会上介绍,这份共识,是根据两国领导人有关通过磋商谈判解决福岛核污染水问题的精神,中方同日方和相关国际组织前后进行了十多轮密集谈判和协商,经过不懈努力达成的。“中方同日方发表共识,是为敦促日方切实履行国际法义务和安全监管主体责任,尽最大努力避免对环境和人体产生负面影响,有效防范排海的潜在风险。”毛宁说。后续,中方将会同国际社会,特别是利益攸关国,继续本着对全球海洋生态环境和人民健康高度负责任的精神,以科学的态度同日方开展对话,敦促日方妥善处理涉及排海的关切。第二‍中方可以独立取样监测,这是重大突破‍日本排海行为史无前例。据新华社报道,日本已进行了8次核污染水排放,一年来总排放量达到约6.3万吨。有数据显示,福岛核电站的核污染水存量高达130万吨,要全部处理完毕,至少需要30年,但30年还只是一个最理想的时间。日方有无法逃避的历史责任。基于当前的监测水平和科学认知,即便一些数据结果现在显示“安全”,也无法确保未来能绝对安全。2023年8月,在日本福岛县相马郡新地町钓师浜海水浴场拍摄的“禁止游泳”的告示牌中国原子能科学研究院核安全研究所所长、研究员骆志平告诉政知见(微信ID:bqzhengzhiju),本着对子孙后代和全人类生命健康安全负责的原则,我们要确保所有测量数据可靠可信,实现从取样到测量的全过程独立操作至关重要。在他看来,现在日本在排海过程中的监测存在不少问题。在中国和其他利益攸关方的推动下,国际原子能机构(IAEA)在福岛设置常驻办公室,并在福岛核电站内和周边海域对排海开展监测,这在机构历史上尚属首次。但现阶段,第三方独立监督不足。同时,一直有声音质疑日方和国际原子能机构的数据不全面,缺乏科学性,除了人工放射性核素氚,还有数十种备受关注的放射性核素含量仍有待全面掌握。“我们现在更多地是通过查阅报告,了解过程等来进行评估。此次双方达成共识,中方可进行独立取样监测,这就是非常有效地参与到整个监督过程中,是取得了重大突破。”骆志平说,在中方等所有利益攸关国长期有效参与的情况下,可以确保监测数据的准确性、可信性和有效性,也是对日方排海行为进行有效监督,确保排海风险可控。毛宁在记者会上透露,中日双方下一步还将讨论监测核素种类、检测方法等技术细节,实现全面、有效、可信的长期国际监测。第三‍恢复日本水产品进口,需符合诸多前提条件‍‍海关总署决定,自2023年8月24日(含)起全面暂停进口原产地为日本的水产品(含食用水生动物)。这是根据中国相关法律法规和世贸组织有关规定采取的紧急预防性临时措施,目的是全面防范风险、保护民众健康。“中日双方达成共识文件,并不意味着中方立即全面恢复日本水产品进口。”毛宁在记者会上应询表示,中方将与日方开展技术磋商,在中方提出的要求得到充分满足的前提下,逐步恢复符合规准的日本水产品进口。骆志平分析认为,首先日方要切实履行共识中所做出的承诺,尤其是要保证中方独立取样和监测的顺利实施。在此前提下,如果相关产品能够同时符合日方和中方相关标准,才有可能视情况逐步放开。福岛核电站的核污染水存量高达130万吨今年7月,生态环境部辐射环境监测技术中心发布了《2023年全国辐射环境质量报告》。值得注意的是,报告中提到,我国近岸海域海水和海洋生物中人工放射性核素氚、碳-14、锶-90和铯-137活度浓度未见异常,其他人工γ放射性核素活度浓度均小于探测下限。海水中锶-90和铯-137等相关人工放射性核素活度浓度远低于《海水水质标准》(GB 3097-1997),海洋生物中锶-90和铯-137等相关人工放射性核素活度浓度远低于《食品中放射性物质限制浓度标准》(GB 14882-94)。此前生态环境部已经表示,针对日本排海后的海洋辐射环境监测作出了部署,如果发现异常将及时预警,切实维护国家利益和人民健康。资料| 新华社等【版权声明】本文著作权归政知新媒体独家所有,未经授权,不得转载。

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《极品权商》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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