张警官落地窗9分56秒 - 综述|

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文 | 笑 饮“俄罗斯联邦安全会议副主席德米特里·梅德韦杰夫被任命为俄罗斯武装力量征募委员会主席。普京总统签署了关于成立该委员会的命令。”环球时报9月21日转引《俄罗斯商业咨询日报》网站当日报道如此称。普京（右）和梅德韦杰夫从梅德韦杰夫的新职务可以看出，对俄罗斯来说，新一轮兵员征募，确实有需要经受考验之处。1梅德韦杰夫何许人也？俄罗斯前总统。在苏联解体、俄罗斯联邦成立至今，一塌刮子就出现过三位总统——叶利钦、普京、梅德韦杰夫。当然，在梅德韦杰夫出任俄罗斯总统期间，普京担任的职务是俄罗斯总理。在梅德韦杰夫任期届满之后，普京重新被选为俄罗斯总统。这种办法，规避了当时俄罗斯宪法的有关总统任期规定，又确保了普京掌控大局。所谓“二人转”，也让梅德韦杰夫的形象树在了世人面前。起码，几乎全世界都认为梅德韦杰夫是普京亲信中的亲信，且是被证实了的亲信。梅德韦杰夫是普京亲信中的亲信 图：资料如果不是亲信，谁敢跟他玩“二人转”？而随着“二人转”被玩转，才更证明普京没有看走眼，梅德韦杰夫确实是值得信赖的亲信。在俄乌冲突爆发后，一些普京不适合说，或者不愿意、不便于说的话，都由梅德韦杰夫代劳了。在战事延宕的情况下，俄罗斯换过前线总指挥，甚至连国防部长都换人了。当然，还有诸如瓦格纳雇佣军头目灰飞烟灭了。但梅德韦杰夫负责的那一摊子事，依然如故。这也许就是他继续赢得普京信任的另一个理由。2俄罗斯国防部2022年6月发布俄军使用“飓风”火箭炮攻击乌克兰军队画面前不久，俄罗斯再次宣布扩军。这是俄乌冲突以来，俄不同模式第三次增兵。由此，整个俄军员额已经达到世界第二大规模。克里姆林宫也不怎么提“特别军事行动”作战不使用义务兵了。这还不算。从俄罗斯总统普京此次任命梅德韦杰夫为俄罗斯武装力量征募委员会主席，笑饮看出的一种可能性——既然任命决定是在新一轮征召令之后才发布，是否事实证明了新一轮征召启动以后，情况没有预想中的好？且看报道提及俄罗斯武装力量征募委员会所需要做的工作——负责协调相关国家机构招募合同兵的工作，并监督志愿者队伍的组建工作。千头万绪无非一句话，确保兵员质量！不妨看看梅德韦杰夫任主席所需要牵头的部门。这一点，从相关报道所列该委员会成员即可见一斑。其中，俄罗斯国防部长安德烈·别洛乌索夫任副主席。委员会成员还包括：两名总统办公厅副主任、司法部长、联邦监狱管理局局长、内务部副部长、联邦安全局副局长等。图为俄罗斯国防部长别洛乌索夫 图：资料不仅仅是阵容涵盖广泛。按说总统办公厅副主任各有负责的条线。既然有两名副主任，可见征兵工作中，至少有两根线是需要直通俄总统来牵头协调的。司法部、联邦监狱管理局该干什么工作，也不言而喻。倒是有个疑问，除了对擅自逃脱兵役的义务兵以及不愿意履行合同的雇佣兵进行法律惩戒、制裁以外，会否有服刑人员充入部队员额，争取戴罪立功表现呢？当然，这只是一种猜测。俄军增扩员额至于内务部、联邦安全局，则一定会协调兵员的家、国关系，以及对一些兵员进行甄别。总之，看起来俄罗斯此轮扩军，要统一协调的事非常之多。可能原有的政府架构、国防架构无法完成迅速征兵，只能从体制、机制上寻找解决办法。而普京挑选梅德韦杰夫专司此职，无非感觉兹事体大。3恐怕在俄罗斯进行“特别军事行动”之初，是怎样也不会想到，在乌东采取军事行动，需要打这么久，还没有分出胜负。更无法想象的是，乌克兰竟然还有本事反攻入俄罗斯领土。尽管乌军费了九牛二虎之力，只占领了俄罗斯极少一片位于库尔斯克的地盘，但其象征意义极强。俄军当然可以声称，在顿巴斯攻占了乌克兰斯克这样的军事要地，甚至即将攻取整个顿巴斯，可接下来呢？该以怎么样的方式治理夺取之地？这可不仅仅是军队赢得热战胜利，就能一蹴而就的。顿涅茨克在袭击中受损的建筑 图:新华社对一个地区的攻占，俄当然可以称顿涅茨克、卢甘斯克、扎波罗热、赫尔松四州是“公投入俄”，显示了“民心所向”，但乌克兰其他地区呢？要知道，就乌克兰方面来说，从来没承认过这四州和克里米亚成为俄罗斯联邦的一部分。只要乌克兰不认账，即便俄军占领全部乌东四州和克里米亚，俄乌冲突也不会结束。真打到“最后一个乌克兰人”的情况发生，不知要等到何时。因此，俄乌目前的最合适相处之法，就是进行停战谈判。这样，双方都不至于打到纵深虚弱、弹尽粮绝，也还有可能重提俄乌斯拉夫兄弟之情谊！光靠征兵，俄能解决问题吗？笑饮认为，不见得。这一点，对俄乌双方来说，都是如此！版权说明新民周刊所有平台稿件， 未经正式授权一律不得转载、出版、改编，或进行与新民周刊版权相关的其他行为，违者必究！

在生命的最后五个月，阿雅的母亲转院了7次。2023年1月，一次感冒后，原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下，感到胸闷气短、呼吸困难，阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后，尽管母亲还无法脱离呼吸机，医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后，阿雅的母亲辗转于一个又一个医院，每次住院15天左右，就被要求出院。起初，为了母亲能继续住院，阿雅也争取过，但主治医生说得很直白：“医保报销有规定，我也没办法。如果超支了，哪怕是院长都结不了账，您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后，阿雅了解到，医生说的医保报销政策指的是，近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来，医院衡量病人，不只有医疗指标，还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月，因频繁咳嗽，阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说，这是一种无法被治愈的慢性疾病，被称作“不是癌症的癌症”，“我妈当时肺功能还剩30%，没有特效药，说白了就是拖时间。”2023年1月，阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院，血氧饱和度低到了80%以下，正常人是95%以上，我还在傻傻排队呢，急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救，5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天，医生找到阿雅，告诉她病人目前病情稳定，可以出院了。医生的理由是医院病人多，容易交叉感染。回家不到一个月，母亲病情再次恶化，“喘不上气，憋得慌”，血氧又掉到了70%，阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次，阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那，他们就要做气管切开手术送ICU，之后家属就见不着病人了，对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲，但同样不允许长期住院。15天后，医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时，阿雅母亲已无法自主呼吸，一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事，最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素，阿雅母亲的骨头已异常脆弱，“打个喷嚏就可能骨折，每次抬她都得小心翼翼，救护车路上一颠簸，我就紧张。”每次转院，阿雅都被要求签署免责声明，“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转，“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%，这么严重的病人为什么非让人转出来？”可是没办法，这次的主治医生跟阿雅关系不错，她说得很直白：“医保报销有规定，您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说，这已经是“惯例”：“单次住院不能住太久，你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年，她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血，疼痛难忍。可每次送外公去医院，医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院，最多将外公安置在急诊病房，做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接：“如果我们每个月都收同一个病人入院，又不做大的治疗，医保查到肯定会问责，整个科室都会受罚。”医保改了啥？医生们提到的医保政策，正是近年来大规模推广的DRG（疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国，后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来，国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革，要求2024年底，医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌，长期从事医疗保障政策研究，现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员，DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍，过去医保和医疗机构结算时，是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗，医保就报多少，项目越多，医院收入越高。尽管医生看病比较自由，但也容易造成过度医疗，浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲，把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者，划分成一个病组（种），再制订一个相对固定的病种支付标准，类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组（种）里，患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分，就是医保基金支付给医院的报销额度。比如，医生给患者诊断为阑尾炎，采取手术切除治疗，假设对应的病种支付标准是5000元，5000元减去应患者个人负担的1500元，医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元，则结余1000元归医院所有；但如果医院实际花了6000元，超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们，一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段，治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎，有些医院只花2000元，有些医院要花2万元，这就不合理，应该遵循一定的临床规范，减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的，是引导医生看病更规范、更精细，提高医保基金的使用效率，减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开，“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”，民众的担忧也越来越多，国家医保局多次出面回应。今年4月，医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到，对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院，群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生，她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露，他的科室主任就明确表示，“收起同情心、共情力，拒绝慢病和重病患者”，要求首诊医生在办理住院时，提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组，谁收的病人超支了，谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分，医生和主管护士也要承担部分，“整个科室的奖金，还有其他同事的职称评定都受影响。所以，谁收治了超标患者，就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍，因为治疗费用超标，他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月，每月绩效只有几百元，根本养不活自己。年轻医生被捶打多了，就不得不学会心硬。”多位医生表示，病人实际花销超过报销额度的情况并不少见，在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一，“老年人基础疾病多，一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭，需要综合治疗，而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作（比如手术）来决定的。很多老年病没有什么技术操作，报销额度很低，实际花销经常超标，只能医院承受亏损。”好在，她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上，不光医院对病床周转率、医疗花销有要求，如果患者住院时间长、费用高，医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师，据她介绍，如果病人住院超过30天，医保部门会反复核查病历、医嘱，要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题，因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说，病人肺部感染，需要做痰培养，但有些病人咳不出痰，查不出细菌。对危重病人，我们会根据经验使用高级抗生素，但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西，‘既然细菌阴性，为什么要用这个药？’”多重压力之下，“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察，医保改革之后，确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来，这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准，不是最高限额，实际花销是允许超过额度的。原则上，有超支，自然也会有结余，总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切，不允许超支，是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多，比如病案编码是不是准确，有没有纳入合并症，各地DRG分组是否有足够的区分度，住院临床诊疗方案是否最优；更重要的是，DRG/DIP的系统复杂而庞大，医院应该有专门的运营部门来做精细化管理，而不是让医生算账。如果还是粗放式管理，亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是，医保部门、卫健部门和医院，要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统，临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在，不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如，医生飞飞下诊断时会反复斟酌，“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元，肺部感染的DIP报销额度是4000元，更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元，那我们就会选后者，让医保回款更多，医院亏损更少。”又比如，与“劝超支病人转出院”相对的，医生夏夏透露，由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度，因此，为了不让下一年度的额度减少，对于花费少、想提前出院的病人，他们会马上劝住。不过从整体来看，医保改革已初有成效。今年6月，南京市医保局宣布，2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元，省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据，某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元；居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元，参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认，“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者，住院动个手术很快就能好，对于肿瘤晚期这类慢性疾病，更适合在康复中心、护理院住院，使用床日付费、项目付费等支付方式，但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”（应受访者要求，阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名）（央视）

在生命的最后五个月，阿雅的母亲转院了7次。2023年1月，一次感冒后，原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下，感到胸闷气短、呼吸困难，阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后，尽管母亲还无法脱离呼吸机，医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后，阿雅的母亲辗转于一个又一个医院，每次住院15天左右，就被要求出院。起初，为了母亲能继续住院，阿雅也争取过，但主治医生说得很直白：“医保报销有规定，我也没办法。如果超支了，哪怕是院长都结不了账，您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后，阿雅了解到，医生说的医保报销政策指的是，近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来，医院衡量病人，不只有医疗指标，还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月，因频繁咳嗽，阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说，这是一种无法被治愈的慢性疾病，被称作“不是癌症的癌症”，“我妈当时肺功能还剩30%，没有特效药，说白了就是拖时间。”2023年1月，阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院，血氧饱和度低到了80%以下，正常人是95%以上，我还在傻傻排队呢，急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救，5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天，医生找到阿雅，告诉她病人目前病情稳定，可以出院了。医生的理由是医院病人多，容易交叉感染。回家不到一个月，母亲病情再次恶化，“喘不上气，憋得慌”，血氧又掉到了70%，阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次，阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那，他们就要做气管切开手术送ICU，之后家属就见不着病人了，对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲，但同样不允许长期住院。15天后，医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时，阿雅母亲已无法自主呼吸，一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事，最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素，阿雅母亲的骨头已异常脆弱，“打个喷嚏就可能骨折，每次抬她都得小心翼翼，救护车路上一颠簸，我就紧张。”每次转院，阿雅都被要求签署免责声明，“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转，“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%，这么严重的病人为什么非让人转出来？”可是没办法，这次的主治医生跟阿雅关系不错，她说得很直白：“医保报销有规定，您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说，这已经是“惯例”：“单次住院不能住太久，你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年，她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血，疼痛难忍。可每次送外公去医院，医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院，最多将外公安置在急诊病房，做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接：“如果我们每个月都收同一个病人入院，又不做大的治疗，医保查到肯定会问责，整个科室都会受罚。”医保改了啥？医生们提到的医保政策，正是近年来大规模推广的DRG（疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国，后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来，国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革，要求2024年底，医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌，长期从事医疗保障政策研究，现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员，DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍，过去医保和医疗机构结算时，是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗，医保就报多少，项目越多，医院收入越高。尽管医生看病比较自由，但也容易造成过度医疗，浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲，把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者，划分成一个病组（种），再制订一个相对固定的病种支付标准，类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组（种）里，患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分，就是医保基金支付给医院的报销额度。比如，医生给患者诊断为阑尾炎，采取手术切除治疗，假设对应的病种支付标准是5000元，5000元减去应患者个人负担的1500元，医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元，则结余1000元归医院所有；但如果医院实际花了6000元，超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们，一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段，治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎，有些医院只花2000元，有些医院要花2万元，这就不合理，应该遵循一定的临床规范，减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的，是引导医生看病更规范、更精细，提高医保基金的使用效率，减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开，“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”，民众的担忧也越来越多，国家医保局多次出面回应。今年4月，医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到，对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院，群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生，她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露，他的科室主任就明确表示，“收起同情心、共情力，拒绝慢病和重病患者”，要求首诊医生在办理住院时，提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组，谁收的病人超支了，谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分，医生和主管护士也要承担部分，“整个科室的奖金，还有其他同事的职称评定都受影响。所以，谁收治了超标患者，就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍，因为治疗费用超标，他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月，每月绩效只有几百元，根本养不活自己。年轻医生被捶打多了，就不得不学会心硬。”多位医生表示，病人实际花销超过报销额度的情况并不少见，在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一，“老年人基础疾病多，一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭，需要综合治疗，而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作（比如手术）来决定的。很多老年病没有什么技术操作，报销额度很低，实际花销经常超标，只能医院承受亏损。”好在，她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上，不光医院对病床周转率、医疗花销有要求，如果患者住院时间长、费用高，医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师，据她介绍，如果病人住院超过30天，医保部门会反复核查病历、医嘱，要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题，因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说，病人肺部感染，需要做痰培养，但有些病人咳不出痰，查不出细菌。对危重病人，我们会根据经验使用高级抗生素，但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西，‘既然细菌阴性，为什么要用这个药？’”多重压力之下，“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察，医保改革之后，确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来，这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准，不是最高限额，实际花销是允许超过额度的。原则上，有超支，自然也会有结余，总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切，不允许超支，是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多，比如病案编码是不是准确，有没有纳入合并症，各地DRG分组是否有足够的区分度，住院临床诊疗方案是否最优；更重要的是，DRG/DIP的系统复杂而庞大，医院应该有专门的运营部门来做精细化管理，而不是让医生算账。如果还是粗放式管理，亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是，医保部门、卫健部门和医院，要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统，临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在，不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如，医生飞飞下诊断时会反复斟酌，“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元，肺部感染的DIP报销额度是4000元，更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元，那我们就会选后者，让医保回款更多，医院亏损更少。”又比如，与“劝超支病人转出院”相对的，医生夏夏透露，由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度，因此，为了不让下一年度的额度减少，对于花费少、想提前出院的病人，他们会马上劝住。不过从整体来看，医保改革已初有成效。今年6月，南京市医保局宣布，2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元，省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据，某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元；居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元，参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认，“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者，住院动个手术很快就能好，对于肿瘤晚期这类慢性疾病，更适合在康复中心、护理院住院，使用床日付费、项目付费等支付方式，但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”（应受访者要求，阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名）（央视）

（原标题：山东齐河县财政局办公楼起火系人为纵火？县公安局：仍在调查中，勿信谣传谣）

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北约雇佣兵出现在俄罗斯领土上，这样的挑衅俄军当然不会接受，在沉默多日后终于有了回应，一架自杀式无人机侵入北约成员国的领空75公里后，大摇大摆的离去。近日北约成员国接连发布通报，先是罗马尼亚军方表示，疑似俄军发射的“见证者-136”无人机闯入该国领空75公里后飞离，随后拉脱维亚军方也声称，疑似俄军发射的“见证者-136”在境内坠毁。【“见证者-136”无人机】要知道，现代军用无人机采用的卫星制导非常精确，很难出现严重的偏航的情况，更不用说直接入侵别国领空这样后果严重的乌龙事件。在这个前提下，俄军无人机闯入邻国上空的行为只有一个可能，那就是借机敲打北约国家，吓阻他们继续援助乌克兰的行为。在不久前乌军入侵俄罗斯库尔斯克州的行动中，许多公开信息表明，北约在此行动中扮演了重要的角色，情报支持、武器提供、雇佣兵参战，可以说距离直接下场参与只有一线之差。北约的行动显然是在试探俄的底线在哪，对此俄方显然也是心知肚明，此次派出无人机入境北约成员国领空很可能就是对这种“试探”的回敬。【无人机在战场上发挥越来越重要的作用】如果北约方面给出的情报属实，再结合俄乌冲突的现状来看，俄军此次很可能是派遣无人机先飞到了罗马尼亚的领空，再从乌军的后方绕回，最后轰炸乌克兰敖德萨地区。能做到这一点，除了俄方已做好和北约撕破脸皮的准备之外，也离不开“见证者-136”无人机的强大性能。见证者-136自杀式无人机是一款单引擎、喷气动力的无人机，采用三角翼布局，这个外形被广泛应用于新一代战机上，有利于提高隐身性和空气动力学性能。这款无人机的最大航程约为2000至2500公里，足以覆盖广阔的战场区域，足够执行远距离打击任务。在导航系统方面，见证者-136同时采用了GPS导航与惯性导航系统两种方式，在此次行动中派上了大用场。据分析，该战机很可能在途经北约国家上空时，采用惯性导航系统规避北约的卫星干扰，等进入乌克兰领空后，再切换回GPS制导，实现精准打击。作为一款自杀式无人机，见证者-136主要载荷为战斗部，估计重约40至50公斤，足以对地面目标如装甲车辆、指挥中心和基础设施造成重大损害。从以上信息中，我们可以看出，对于俄军使用无人机“借道”绕行乌克兰后方的行为，北约国家拿不出什么太好的对策。【北约东扩成为其和俄罗斯之间的主要矛盾】甚至对于这些北约东扩计划中新接纳的成员国，如罗马尼亚、拉脱维亚等国来说，若北约和俄罗斯真的撕破脸皮，这些国家将沦为一线战场，成为后方成员国的“挡箭牌”。因此，对于俄军无人机“入侵”领空一事，罗马尼亚和拉脱维亚最明智的做法，就是“假装无事发生”，并在今后谨慎站队，避免成为第二个乌克兰。 拜登和日印澳首脑合影，拜登官方社交媒体账号当地时间9月21日，美国总统乔·拜登的官方社交媒体账号上分享了一张合影，是他和日本首相岸田文雄、印度总理纳伦德拉·莫迪以及澳大利亚总理安东尼·阿尔巴尼斯的合影，他邀请了另外三位到自己的老家，即特拉华州的威尔明顿市做客，探讨了所谓的“共同价值观”。鉴于四个人里面只有岸田不太使用英文，拜登还很是“贴心”地用日文重复了一遍他的想法，当然，日文不可能是他本人写的，毕竟以他现在的认知能力，想个人名都有点儿困难……拜登在发布会现场咆哮，现场图就在晒照的前一天晚间，拜登组织了一场新闻发布会，向媒体介绍了“四国峰会”所取得的成果。现年81岁的拜登在发言时似乎是忘记了他接下来该介绍哪位领导人，突然间就一脸茫然地定住了。“感谢大家到场，现在，呃……“拜登突然顿住了，然后以一种咆哮式的语气喊道：“我接下来要介绍谁？下一个是谁？”从现场视频看，拜登这一嗓子喊出去，现场瞬间鸦雀无声了，估计人们都震惊了，心里也得合计，“他是真的不知道下一个是谁吗？”显然，拜登不是跟自己发脾气，而是跟现场的工作人员。在悄无声息了几秒钟之后，现场的喇叭中传出了“有请莫迪”的声音，随后莫迪走到演讲台旁，和拜登握手。拜登和莫迪拍肩，现场图等到和莫迪握手后，拜登还不忘展示下自己的幽默感。，“顺便说一句，他来自像我们这样的小国，人口也很少，”拜登一边拥抱着现年74岁的莫迪，一边开玩笑地说，“他是一个善良正派的人。一个好朋友。”应该是开玩笑吧，反正莫迪是乐得合不拢嘴。众所周知，印度是目前世界上人口最多的国家，突破了14.3亿，而美国则是世界上人口第三多的国家，约为3.33亿。拜登和莫迪拥抱，现场图尽管还有精神头儿开玩笑，但社交媒体上对这位时不时就犯糊涂的总统还是予以了抨击。当然，也不能全怪拜登，或许主持人应该反应再机敏一些，同时也要提高警惕，毕竟这位即将在明年1月退休的总统的临场反应是难以预料的。“拜登又一次让美国尴尬了，他连和谁在一起开会都不知道了。”有人这样写道。还有人表示说，“我们现在其实处在没有总统的状态，拜登正在艰难地熬到退休，他已经不在乎他究竟在做什么。”此外还有人对拜登表达了同情，认知状态都到如此水平了，还不得不“被迫营业”，“那些还让拜登工作的人，算不算是欺负老年人呢？”拜登会见泽连斯基，资料图事实上，拜登自从宣布退出选举之后，工作的次数的确在减少，就连极有可能是任期内最后一次的内阁会议，也只简短地说了2分钟，把大部分的时间交给了第一夫人吉尔·拜登。除了“四国峰会”外，拜登在未来几天还有一个和外国领导人会面的计划，和乌克兰总统弗拉基米尔·泽连斯基在纽约曼哈顿中城见面，这也是自2022年2月之后，这位前演员总统第五次公开访问美国了。据称，泽连斯基不仅要见拜登，还要和卡玛拉·哈里斯以及唐纳德·特朗普见面。