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男人女人污污视频APP|僕とキズキと直子はそんな風に何度も一緒に時を過したものだがcそれでもキズキが一度席を外して二人きりになってしまうとc僕と直子はうまく話をすることができなかった。二人ともいったい何について話せばいいのかわからなかったのだ。実際c僕と直子のあいだには共通する話題なんて何ひとつとしてなかった。だから仕方なく我々は殆んど何もしゃべらずに水を飲んだりテーブルの上のものをいじりまわしたりしていた。そしてキズキが戻ってくるのを待った。キズキが戻ってくるとcまた話が始まった。直子もあまりしゃべる方ではなかったしc僕もどちらかといえば自分が話すよりは相手の話を聞くのが好きというタイプだったからc彼女と二人きりになると僕としてはいささか居心地が悪かった。相性がわるいとかそういうのではなくcただ単に話すことがないのだ。

2024-09-21 12:41:50
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  中新社烟台9月20日电 (记者 王娇妮)19日至20日,世界七大葡萄海岸产区对话系列活动在山东烟台蓬莱区举办,葡萄酒产区代表、行业专家等共话“紫色”产业。

  据悉,法国波尔多、意大利托斯卡纳、美国纳帕、智利卡萨布兰卡、澳大利亚巴罗萨、南非开普敦和中国蓬莱并称“世界七大葡萄海岸”,是世界生产葡萄酒的重要区域。

  对话活动期间,世界七大葡萄海岸产区代表共同签署《世界七大葡萄海岸产区(蓬莱)宣言》,提出要在全球化背景下,加强葡萄酒产业国际合作,实现资源共享。代表们还针对世界海岸风土与原产地保护、全球葡萄酒市场消费趋势与应对策略、葡萄酒行业发展趋势、葡萄酒产业可持续发展等主题进行深入探讨。

  南非葡萄酒协会亚洲区代表杨伊婷称,气候变化给葡萄酒产业带来诸多挑战,在此背景下,应重视产业创新和可持续发展,采用现代酿酒技术和环保种植方式,结合当地风土条件,生产多样化的葡萄酒。

  “低碳、环保已经成为人类的共识,葡萄酒行业也在付诸行动。”澳大利亚巴罗萨协会亚洲大使梅家樑表示,传统玻璃瓶的处理与运输带来诸多生态问题,他们正尝试利用再生能源生产酒瓶,并开展相应的示范项目,与全世界同行共同应对这一挑战。

  智利葡萄酒协会亚太区亚洲总监金智宁称,当下“精细化”的消费趋势日益凸显,一些采用小众工艺酿造的葡萄酒正受到关注,各产区应加强技术交流,推动海岸葡萄酒产品风格多样化。

  此次活动举办地中国蓬莱也是“世界七大葡萄海岸”之一。近年来,蓬莱葡萄酒产业快速发展,现拥有标准化酿酒葡萄基地8万亩,葡萄酒生产企业60余家,精品酒庄33个,产品出口至20个国家和地区。

  此次活动由中国酒业协会主办,活动期间还同步举办中国葡萄酒主产区县(区)长交流会、中国酒庄TOP10“庄主夜话”、丘山论酒嘉年华等活动,旨在加强与 世界葡萄海岸产区的交流合作。(完)

朱千蕙(记者 杜志伟)09月21日,9月20日,据最高人民法院消息,当天,辽宁省沈阳市中级人民法院公开宣判中国石油天然气集团有限公司原党组副书记、副总经理徐文荣受贿一案,对被告人徐文荣以受贿罪判处有期徒刑14年,并处罚金人民币350万元,对徐文荣受贿所得财物及其孳息依法予以追缴,上缴国库。徐文荣受审现场 图据最高人民法院最高法消息称,经审理查明,1998年至2023年,被告人徐文荣利用担任石油地球物理勘探局副局长兼国际勘探部总经理,中国石油集团东方地球物理勘探有限责任公司党委副书记、总经理,中国石油天然气集团公司总经理助理,中国海运(集团)总公司党组成员、党组纪检组组长、副总经理,中国石油天然气集团公司党组副书记、副总经理,中国石油天然气集团有限公司党组副书记、副总经理,中央企业专职外部董事等职务上的便利以及职权或者地位形成的便利条件,为有关单位和个人在项目承揽、设备采购、企业经营、职务晋升等事项上提供帮助,非法收受财物共计折合人民币5329万余元。沈阳市中级人民法院认为,被告人徐文荣的行为构成受贿罪,受贿数额特别巨大,应依法惩处。鉴于徐文荣到案后如实供述自己的犯罪事实,主动交代监察机关尚未掌握的部分受贿事实,认罪悔罪,积极退赃,赃款赃物已全部追缴,依法可以对其从轻处罚。法庭遂作出上述判决。公开简历显示,1961年6月出生的徐文荣,早年一直在中石油工作。2011年6月,50岁的徐文荣离开工作多年的中石油,到中国海运(集团)总公司任党组成员、纪检组组长,其间兼任总公司副总经理、工会主席、党校校长、管理干部学院院长等职。2016年1月,徐文荣回到中石油,先后任中国石油天然气集团公司副总经理、党组成员、党组副书记等职。2020年12月,徐文荣离开中石油,任中国第一汽车集团有限公司外部董事。2021年1月,徐文荣受国务院国资委聘任,担任中国建材集团有限公司外部董事。2023年2月17日,国资委发布消息称,免去徐文荣的中央企业专职外部董事职务,徐文荣不再担任中国第一汽车集团有限公司、中国建材集团有限公司外部董事职务。2023年5月17日,中国建筑股份有限公司公布,因年龄原因,徐文荣申请辞去公司独立董事及董事会专门委员会的相关职务。2023年6月25日,中央纪委国家监委发布消息,徐文荣涉嫌严重违纪违法,接受中央纪委国家监委纪律审查和监察调查。今年1月,中央纪委国家监委发布徐文荣被开除党籍的消息,徐文荣被指存在“官迷心窍、权欲熏心”“为谋求职务晋升结交政治骗子”“靠石油吃石油”等问题。红星新闻记者注意到,2018年12月,多家央企曾公布了高管2017年的薪酬情况,当时还在中石油任党组副书记、副总经理的徐文荣就在其中。根据公开的薪酬信息显示,徐文荣2017年在中石油的税前报酬金额为63.01万元,“五险一金”单位缴存部分为16.66万元,此外,加上其在中国远洋海运任职期间的任期激励收入,徐文荣2017年的全部薪酬为91.14万元。延伸阅读曾执掌"营收超三万亿央企"的干部被查 半个多月前出席公开活动营收超三万亿的能源央企,中石油原董事长王宜林退休四年后被查。2月2日,中央纪委国家监委网站发布消息,中国石油天然气集团有限公司原党组书记、董事长王宜林涉嫌严重违纪违法,目前正接受中央纪委国家监委纪律审查和监察调查。图为王宜林,其退休四年后被查王宜林今年68岁,江苏连云港市赣榆区塔山人,石油勘探领域科班出身,20世纪80年代毕业于华东石油学院(今中国石油大学),之后长期在石油能源领域工作。他担任过新疆石油管理局勘探开发研究院院长,中国石油天然气集团公司总经理助理,副总经理、党组成员,中国海洋石油总公司董事长、党组书记等职。2015年5月,王宜林成为中国石油天然气集团公司董事长、党组书记。2020年1月,64岁的他卸任退休,退休四年后被查。值得一提的是,王宜林卸任中石油“一把手”后,2020年12月被聘为中国长江三峡集团有限公司外部董事,2021年5月被聘为中国核工业集团有限公司外部董事。就在今年2月2日当天,国资委官网发布消息,王宜林不再担任中国长江三峡集团有限公司外部董事职务。半个多月前出席公开活动半个多月前,王宜林出席公开活动。据中国长江三峡集团官方及能源行业网站报道,1月11日,三峡集团2024年工作会暨三届六次职代会召开,该集团外部董事王宜林在主会场出席会议。除了担任企业外部董事,在卸任中石油董事长后,王宜林还曾以全国政协委员、全国政协经济委员会副主任的身份接受媒体采访,相关报道不时出现在新闻媒体上。图为王宜林,其落马的半个月前还出席公开活动 资料图王宜林在石油能源领域工作近四十年,他生于1956年,1982年毕业于华东石油学院石油地质勘探专业,之后自愿到新疆工作。《人民日报》曾对赴新疆工作的大学生的事迹有过报道。相关报道提到,当时毕业分配志愿表有三个志愿栏,王宜林都填上了新疆。王宜林当时报到的单位是地处新疆的油田勘探设计院,其石油能源领域生涯由此起步,后来他担任了新疆石油管理局勘探开发研究院副院长、院长。1998年,中国石油天然气集团公司成立,新疆石油管理局成为集团公司的下属企业,受集团公司和新疆维吾尔自治区的双重领导。在新疆工作期间,王宜林担任过中国石油天然气股份公司新疆油田分公司总经理、党委书记,中国石油天然气集团公司总经理助理,新疆石油管理局(克拉玛依市)党委书记等职。此前媒体提到,在中国石油勘探开发史上,新疆是一个绕不开的地名。新疆石油管理局曾勘探开发了中国第一个陆上大油田——克拉玛依油田。2003年12月,王宜林任中国石油天然气集团公司副总经理、党组成员,中国石油天然气股份公司新疆油田分公司总经理、党委书记。2011年,王宜林转战中海油,任中国海洋石油总公司董事长、党组书记。2015年回到中石油,任中国石油天然气集团公司董事长、党组书记。2018年,62岁的王宜林当选第十三届全国政协经济委员会副主任,2020年1月卸任中石油董事长、党组书记一职。之后他担任了两家企业的外部董事,退休四年后于2024年2月被查。另外,王宜林还有社会职务,曾任中国企业联合会、中国企业家协会副会长,中国企业联合会常务理事。执掌中石油近五年从2015年5月至2020年1月,王宜林执掌中石油近五年。中石油官网及相关财报显示,中石油员工总人数超百万,2022年在《财富》杂志全球500家大公司排名中位居第四,当年全年营业收入达3.4万亿元,利润总额达2600多亿元。刚到任时,王宜林面临的局面是“外临低油价,内遭强反腐”。据新华社《经济参考报》2015年报道,所谓强反腐是指,在十八大以来的反腐风暴中,中石油从高管到中层落马者截至当时已超过50人。图为王宜林,其执掌中石油近五年其中包括曾任中石油董事长的蒋洁敏、曾任总经理的廖永远和曾任纪检组长的王立新等多位核心层领导,公司生产经营活动受到极大影响。此状况下,王宜林的回归是被寄予期待的。在2015年5月,中石油新一届党组领导班子第一次会议上,王宜林毫不避讳地指出:“要深刻吸取周永康、蒋洁敏、廖永远、王永春等人严重违纪违法教训,肃清恶劣影响。”如今看,他并未汲取之前能源领域落马高官的教训。据《中国基金报》此前报道,王宜林曾表示要认真落实全面从严治党责任,曾说“腐败问题对企业发展的破坏力最大、杀伤力最大”。另据媒体报道,2016年6月,王宜林便因“多次公款吃喝,提供高档酒水和香烟”等问题被中央纪委通报。值得一提的是,王宜林曾回应油价问题。在2017年金砖国家工商论坛会议上,时任中石油董事长王宜林会上表示,作为油气产品制造者希望油价高一些,“但低油价也有有利的方面”。能源反腐进行时,三天内两名原董事长被查今年1月初,二十届中央纪委三次全会在北京召开。相关会议通报指出,2024年深化整治金融、国企、能源、烟草、医药、基建工程和招投标等领域腐败问题。1月30日至2月2日,三天内两名能源领域央企原董事长被查。1月30日,中央纪委国家监委网站发布消息,中国电建原董事长、党委副书记范集湘涉嫌严重违纪违法,目前正接受中央纪委国家监委驻国务院国资委纪检监察组和江西省监委纪律审查和监察调查。官方资料介绍,中国电力建设集团有限公司简称中国电建,其是跨国经营的综合性特大型中央企业,是全球清洁低碳能源、水资源与环境建设的引领者。图为范集湘,其涉嫌严重违纪违法被查范集湘生于1954年,今年70岁,资料显示,他曾任中国水利水电建设集团总经理、党委副书记,中国电力建设集团有限公司董事长、党委副书记等职。2014年12月,中国电建发布公告称,公司董事会收到董事长范集湘的书面辞职报告,范集湘因年龄原因提请辞去公司董事长、董事职务。辞职9年多后,范集湘被查。范集湘被查后数日,王宜林被查。值得一提的是,不到一个月前,王宜林的老下属徐文荣涉嫌受贿被批捕。今年1月8日,最高检官网发布消息,中国石油天然气集团有限公司原党组副书记、副总经理徐文荣涉嫌受贿被批捕,该案正在进一步办理中。履历显示,王宜林执掌中石油时,徐文荣任中石油副总经理、党组成员、党组副书记,两人在四年时间中是上下级关系。2023年6月,官方发布消息,中石油原副总经理徐文荣被查。今年1月6日,徐文荣被开除党籍。通报指出,徐文荣官迷心窍、权欲熏心,热衷政治投机,为谋求职务晋升结交政治骗子,违规从事营利活动,安排亲属在国有参股企业挂名领薪,毫无纪法底线,擅权妄为,靠石油吃石油,大搞权钱交易,利用职务便利为他人在企业经营、项目承揽、职务安排等方面谋利,并非法收受巨额财物。另外,能源反腐持续进行中,据中央纪委国家监委网站披露的信息显示,在二十届中央纪委三次全会后,除了范集湘、王宜林,能源领域还有多名官员被查。比如,中国石油和化学工业联合会副会长周竹叶,中国能源传媒集团高级专务白俭成,国家能源集团准能集团有限责任公司原副总经理郭昭华,中国石化天然气分公司原党委书记段彦修,中国石油吉林油田公司原党委委员、副总经理、安全总监尹旭等。

朱千蕙(记者 李嘉明)09月21日,近日,《正在新闻》接到乘客刘朝东的爆料称,他两年前搭乘T3出行经营的网约车时发生交通事故,刘朝东与司机均重伤二级。由于无法查清事故发生的原因是车辆本身故障还是司机操作所致,刘朝东至今未能获得相应赔偿。刘朝东向《正在新闻》提供的起诉书显示,2022年4月8日17时25分许,刘朝东乘坐的小型轿车沿深圳市南山区南头街道深南大道由西往东行驶至南头中学天桥路段时,车速突然飙升至148.6km/h,并撞上绿化树,导致本次事故。刘朝东回忆,轿车经过某颠簸路段时速度突然加快,慌乱中他要求司机刹车制动,却被告知车辆刹车失灵,无法停下。图为行车记录仪拍下的画面事发后,司机在笔录中称已记不清事发时的具体情形。司法鉴定意见书显示,由于车辆在事故中受损严重,其制动系统已不具备鉴定条件,无法判定车速失控的原因。T3出行平台方面则以事故原因未能查清为由,认为事故责任方并非T3出行平台。网约车失控的惊魂40秒2022年4月8日下午,刘朝东通过T3出行手机app叫了一辆车,准备从荔山大厦附近前往木屋烧烤南新路店。这是一辆白色东风风神E70新能源车,车牌号为粤BD83057。事故发生后,刘朝东从交警处获得了相关车辆的行车记录仪视频及道路监控视频,结合自己的记忆,试图还原出车速失控的这40秒。车子沿北环大道行驶期间一切正常。进入深南立交匝道,经过一处坑坑洼洼的路段时,刘朝东感觉车子的速度突然加快。“因为路面颠簸,速度又快,我整个人都从座位上弹起来了,还好有安全带拦着。”刘朝东坐在车子的后排右侧,刚好能够看到车辆的仪表盘,仪表盘显示此时的车速为60km/h。车子急剧加速,刘朝东本能地握住车顶的抓手,又抓住前面的座椅靠背。行车记录仪记录的画面里,刘朝东大喊:“师傅,刹车!”却被师傅告知:“刹不了啊!”“我感觉在整个上弯道的过程中车子一直在加速,基本上是贴着道路左侧的石墩护栏在行驶。”刘朝东说,车子驶出匝道进入直行路段时,速度更快了,到下坡路段,仪表盘显示的车速已经接近150km/h。他向《正在新闻》回忆,当时这辆车的速度比路上其他车子快得多,轰鸣声也很大,他下意识觉得自己没命了,“再也见不到我女儿了”。尽管如此,刘朝东还是朝司机大喊着“淡定”,“我没法留意他是怎么操作的,这是我在当时的情境下唯一能做的了”。深南大道上车流量比匝道大得多,眼见离十字路口越来越近,车子由中间车道冲上左侧车道,紧接着又朝道路中间的绿化带冲去。行车记录仪视频画面里,刘朝东喊着“别撞!”仍然只听到司机“停不了车啊”的回应。刘朝东还来不及反应,车子就已经冲上了路中间的绿化带。刘朝东记得,冲上绿化带后车子有一瞬间腾空了,而后撞飞了几根支撑绿化树的铁杆,两棵树也跟着倒下,失控的网约车这才停了下来。车子冲上了路中间的绿化带道路监控视频里,冲上绿化带的车子激起烟尘,被支撑绿化树的铁杆改变了方向,硬生生横过来的车子像醉汉一样失去控制,最终被绿化树拦了下来。“撞上的瞬间我两眼一黑,感觉就像飞机从天上掉下来一样,再睁开眼的时候车窗外面全是灰,什么都看不清,司机趴在方向盘上,头上好像有血,车子前面的挡风玻璃也碎了。”刘朝东向《正在新闻》回忆。深圳市公安局交通警察支队南山大队事后出具的道路交通事故证明显示,2022年4月8日17时25分许,粤BD83057号小型轿车沿南山区南头街道深南大道由西往东行驶至南头中学天桥路段时,车头与道路左侧的绿化树发生碰撞。此外,碰撞产生的碎片还殃及对向车道,撞击了另外两辆正常行驶的小型轿车。李明是对向车道被撞击车辆的车主之一。当时,李明正沿深南大道往宝安方向左侧第三条车道行驶,突然听到了很大的撞击声,自己的车子也被飞过来的碎片砸到了。下车查看后李明发现,自己车子的车头、车顶、车身左侧都有受损,一辆白色小型轿车面目全非,横亘在对向离绿化带最近的车道上冒烟。图为事发现场的画面一直到被送上救护车,刘朝东都没有感觉到身体的疼痛,只觉得“不太对劲,使不上力气”。网约车停下后,他想到电动车容易着火,下意识想离开车子,尝试拉了两次车门才勉强打开。从下车到救护车抵达现场的几分钟里,他一直蹲在车后十来米的位置,惊魂未定,大脑一片空白。事发原因成谜2022年4月至今,多个鉴定机构均未能查明事故发生的原因是车辆本身故障还是司机操作所致,刘朝东也仅获得T3出行平台垫付的部分医药费。广东南天司法鉴定所出具的司法鉴定意见书显示,由于车辆在事故中受损严重,其制动系统已不具备鉴定条件,无法确定车辆在事故发生前是否存在失控情况及失控原因。公安部交通管理科学研究所道路交通事故鉴定中心也认为,基于送检检材,无法判断事发前车辆整车控制器、电机控制器、加速踏板等系统和部件是否存在故障,无法判断事故原因是车辆故障还是驾驶人操作所致。广东南天司法鉴定所出具的司法鉴定意见书刘朝东说,他当时坐在后排,看不见司机踩的是油门还是刹车。但根据东风汽车公司技术中心提供的行车数据及车辆技术鉴定分析报告,刘朝东认为,不能排除司机疲劳驾驶、紧急状态下无法辨清刹车和油门的可能。车辆技术鉴定分析报告显示,碰撞发生前,事发车辆的油门踏板持续较长时间被踩至100%,在此期间不存在制动动作。而在2022年4月8日当天,截至事故发生前,事发车辆共计行车8.16小时。值得注意的是,事故汽车当天第一段行车记录发生在凌晨——4月8日凌晨零点五分至凌晨两点,司机陈伟是在网约车上度过的。在事故发生前的4.5个小时里,除短暂停车外,事发车辆也一直处于运行状态,也就是说,司机没能按照法律规定,行车4小时休息20分钟。“如果司机在下午五点的时候按规定休息,事故就不会发生。”刘朝东说,这可能是由于司机承担着高昂的车辆租金和高比例的平台抽佣,只有延长工作时间,才能赚取基本的生活费用,乘客却为此承受了极大的出行风险。司机陈伟则对事故发生的时间、地点、经过都失去了记忆,对于刹车是否失灵、自己有没有踩刹车等关键信息,更是无法说清。“我昏迷了13天,醒了之后发现自己在医院,听老婆说起才知道出了事故,我完全不记得这回事。”陈伟说。至此,事故发生原因成谜,T3平台也以事故原因未能查清是车辆故障还是驾驶员操作所致为由,认为事故责任方并非T3出行平台,在垫付5.4万余元医疗费用后拒绝继续支付刘朝东的二次手术费用,“至于赔偿(的诉求)更是直接拒绝”。“我找网约车平台、车辆所有方、车辆制造厂、司机、保险公司,他们都觉得自己没责任。这是我作为乘客维权的尴尬点。”刘朝东对《正在新闻》说。司机也认为自己是“受害者”事故发生后,刘朝东和司机陈伟都被鉴定为重伤二级。刘朝东结肠、小肠破裂,多部位受损,先后四次住院,经历了多次手术。2023年3月,刘朝东做完最后一次手术,身体初步恢复,但仍面临着远高于常人的肠梗阻、肠内疝等疾病发生风险。刘朝东和司机陈伟都被鉴定为重伤二级事故发生前,刘朝东在能源行业工作,有一半以上的工作任务需要在室外一线完成。刘朝东告诉《正在新闻》,事故发生后的一年多时间里,他无法正常生活,始终处于住院、病休状态。偶尔出现在工作场合,他也只能在办公室待着。刘朝东说,这次事故对他的职业发展造成了不可估量的影响。直接的困难就是资金——医药费花去17万多元,工资也陆续被扣掉十来万元,T3出行平台和车辆所有方深圳欧宇汽车服务有限公司垫付的共计十万余元医疗费完全无法覆盖。刘朝东原本的月工资是一万元上下,病休期间,他的月收入有时只有一两千元。2009年,刘朝东和妻子来到深圳工作,事故发生时他37岁,女儿才九个月大,为了照顾孩子,父母也来到深圳生活。出事后,妻子也不得不常常请假,家里还还着房贷,不得不动用存款维持生活。司机陈伟的生活也因此改变。他是湖北随州人,事发时49岁,听说在深圳开车能挣钱,2016年陈伟经人介绍到深圳开出租车。在此之前,他在湖北老家开了二十多年农用车,拉木头,家里也种着香菇。陈伟告诉《正在新闻》,那时收入不稳定,光景好的时候,他一年到头能收入十来万元,少的时候就只有五六万元收入。2021年底,听说网约车平台有奖励,他从T3出行平台租下这辆东风风神新能源车,收入却没有提高多少,极少的月份收入能超过一万元。出事后,陈伟在医院躺了三个月,后来看东西重影,听力、记忆力都有损伤,还会不时头痛,没法继续开车,他就回了湖北老家。现在,陈伟在老家种着十多亩水稻,两个孩子都在上中学,为了维持生活,他从深圳回家后就贷了十七八万元的款。陈伟把自己也当成一个受害者。和刘朝东的遭遇一样,T3出行平台垫付了部分医疗费后,也不再谈及赔偿相关的事情。“他们说不是他们的责任,其他的费用要我自己想办法。”陈伟说。看到刘朝东在社交平台讲述事故发生的始末,陈伟也希望事情能有个了断。“第一要生存,第二孩子要读书,我希望多少能赔一点钱给我。”陈伟说。(应受访者要求,文中人物均为化名)

(来源:CQTV新视界)

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《无上斗魂》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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